lunes, 10 de junio de 2019

Ojalá te vaya muy bien, corazón

Dentro de mis millones de propósitos hematológicos y de blog... están: estudiar más, divulgar más, compartir más, ayudar más...  En definitiva... escribir más. Todo va un poco unido.
La vida de residente no me ha permitido hacer apenas nada de esto durante 4 años.

La cuestión, es que quiero seguir por aquí.

El día del paso de R4 a A1 con mi coR
Han pasado muchas cosas en este último mes. Lo más importante es que he descolgado mi tarjeta de residente para pasar a una muy parecida en la que pone algo así como facultativo especialista en Hematología y Hemoterapia. No me han repetido la foto. Han decidido que la misma cara de pardilla, con la blusa medio caída por un lado y mechones por los ojos, vale igual para ser resi que para ser adjunta. Que total... si acaso, he engordado algo y me ha salido alguna  un buen mechón de canas en estos cuatro años... pero que sigo siendo la misma.

Y así es... 4 años después, soy especialista en Hematología y Hemoterapia. He aprendido muchísimo y he desaprendido muchísimo también. Y estoy perdidísima en un mundo de responsabilidad. Ser A1 en el fondo es ser un poco R1... De hecho, mañana tengo mi primera guardia de A1 y estoy infinitamente más nerviosa que en mi última guardia de R4, donde tenía una impresión de absoluto control de la situación.

Tengo un castillo de Disney montado en mi mente acerca de mi futuro, pero de momento, está a punto de comenzar el verano... y lo que hay, es lo que hay. Y lo que hay, es que soy adjunta de hematología en un comarcal hipervinculado a mi "hospital de origen",  a punto de matricularme en un doctorado, con dos diagnósticos de LMC en un mismo mes, con ganas de madurar y dar el salto a la sangre periférica (solo apto para frikis hematológicos)

Y, ¿qué más he hecho en estos últimos meses?
- He vuelto a cambiar el diseño del blog (he cambiado más veces el diseño del blog en los últimos meses, que el número de entradas que he escrito, lo sé... pero soy una antigua y lo otro no me terminaba de gustar)
- He pasado dos meses de rotatorio fuera de mi nicho medular y han sido el mejor rotatorio de toda mi residencia
- He contestado como 15 emails de gente que quería hacer hemato. Tropecientos guasap... Me  he sentido mayor.
- No he tenido que cobrar ni un día de paro... lo que prácticamente significa que no he tenido vacaciones. Y ha sido extraño, porque esta situación no entraba del todo en mis planes.
- He agotado todas las fuerzas que me quedaban para hacer guardias... y por primera vez en 4 años, hace más de 30 días que no hago una guardia presencial de 17-24 horas. Situación extraña... Las puertas no las echaré de menos... pero creo que el puntito de las de especialidad... algo sí.
- He conocido en persona a dos resis de hemato que en su día me escribieron por la hemato... jaja y son más majos aún en persona. Me hizo mucha gracia la cara de "fan" absoluto de uno de ellos, como si yo fuera una aparición de Elvis Presley. Saludos si aún me leéis... ;)

Sigo paseando todas las semanas por mi hospital de origen. Y esto es lo que da título a la entrada. Hace menos de una semana supe que había ingresado un paciente al que yo conocía desde hace más de 2 años. Qué cruel es a veces la hemato... leche... Fui a verlo. Solo por saludarlo. Le dije que en realidad ya no trabajaba ahí... Entre otras lindezas me dijo... "Ojalá te vaya muy bien, corazón".

De cuatro años... me quedo con esto.

Mañana...cuando mi busca se encienda. Cuando comience mi guardia.

¿Qué significa que me vaya muy bien? ¿Tener trabajo? ¿Dormir tranquila? ¿Curar pacientes? ¿Aportar algo a los que me rodean? La verdad es que no tengo ni idea... Pero, ojalá que me vaya muy bien. Ojalá que sea paralelo a la evolución de mis pacientes.

Ojalá, querido pacientito, te fuera muy bien a ti, corazón.

martes, 12 de febrero de 2019

Consejos postMIR

Un año más, intento salir a flote para orientar (en lo poco que pueda ya) con la elección de plaza.
La mayoría de vosotros ya tenéis unas estimaciones que no serán demasiado diferentes a la  realidad.
Muchos de vosotros estáis empezando a pensar qué haréis con vuestras vidas.
Sé que muchos, en estos momentos, os sentiréis hasta "decepcionados", "defraudados por el sistema" y un millón de cosas más que dentro de un año habréis olvidado. Es normal sentirse así, porque el MIR es una prueba de "corrección objetiva", pero que no mide exactamente conocimientos, ni aptitudes (ya os daréis cuenta todos en vuestra primera guardia). Pero, como todas las cosas en la vida que tienen luces y sombras, al final la mayor parte de las sobras se olvida.

Sede del Ministerio de Sanidad =) 
Y sí... desde el año pasado tenía pensado actualizar algunas cosas más acerca de la elección de hospital y acerca de las cosas importantes que yo preguntaría en caso de tener como opción la hematología. Este año seré el último en el que lo haga desde el punto de vista del residente y no me gustaría dejar escaparlo.

Os invito a que si tenéis dudas o queréis que hable sobre algún tema que no haya hecho o profundice sobre otros, lo dejéis en los comentarios o me escribáis por email.

Mientras encuentro el tiempo y la inspiración, os dejo las entradas de los años anteriores que os pueden resultar útiles:

1. ¿Y si repito el MIR?
2. No tengo NI IDEA de qué especialidad hacer
3. ¿Y si no me da para mi primera opción?
4. ¿Qué tengo que tener en cuenta a la hora de elegir una especialidad?
5. ¿Qué tengo que preguntar en los hospitales?

martes, 5 de febrero de 2019

Preguntas Hematología - MIR 2019


Como indicaba en la entrada anterior... un año más, participo en el proyecto MIR 2.0.
Aunque me habría gustado hacerlo antes, porque en una hora saldrá la plantilla del Ministerio, publico ahora las preguntas de Hematología con las respuestas. 
Os invito a que consultéis el resto en la página web de casimedicos, donde además, podéis ir contestando las preguntas de manera interactiva con la explicación posterior.

Me he tomado la licencia de "agenciarme" de dos preguntas extra, que aunque no las incluyan dentro del apartado de Hematología, es muy del día a día de un hematólogo. 

Como comentarios generales, diré que en términos generales, me han parecido difíciles. Hay alguna reglada, algunas asequibles... las otras... puffff. 
En cualquier caso, para los que os habéis presentado, sé que la sensación cuando se sale de un examen así es "mala". Pero tened en cuenta, que el examen es difícil para todos. Y que no es un examen de "aprobar vs suspender". Que no parece "justo", pero creedme que tampoco es justo cuando una neta arriba una neta abajo  hace que estés 400 puestos arriba o abajo (que es lo que sucede en los exámenes "fáciles").
Espero que conforme vayan saliendo resultados, vuestra percepción cambie.
Descansad, que os lo merecéis.

Sin nada más que añadir... paso a contestar las preguntas de Hematología y Hemoterapia =) 
La numeración de la pregunta corresponde a la versión 0 del examen. En algunos comentarios, hago referencia a preguntas que pienso que podrían caer en los próximos años. 




MIR 2019  PREGUNTAS HEMATOLOGÍA Y 

HEMOTERAPIA

Pregunta vinculada a la imagen nº18
Hombre de 34 años, que presenta fiebre de hasta 39.3ºC desde hace 2 semanas, Junto con malestar general, astenia y dolor abdominal. El paciente reside en la zona sur de Madrid, pero es originario de Guinea Ecuatorial, habiendo visitado este país por última vez hace 1 año. A la exploración física destaca csplenomegalia palpable, que por ecografía corresponde a nn bazo de 17 cm. En la analítica presenta. aumento de PCR y LDH, y un hemograma con Hb 10,1 g/dL, leucocitos 2.900/µL y plaquetas 80.000/µL. En el frotis de sangre periférica no se observan anomalías morfológicas ni parásítos intra o extracelulares, Después de realizar una T'C de tórax y abdomen, junto con distintos cultivos y serologías de VIH, VHB y VHC, todas con resultada negativo, se obtiene un aspirado de médula ósea (imagen). ¿A cuál de los siguientes corresponde la imagen?

1.  Gametocitos de Plasmodium falciparurn.
2. Amastigotes de Leishmania infantum,
3. Tripomastigotes de Trypanosoma brucci,
4. Microfilarias de Loa Loa

Sabemos que en las preguntas vinculadas a imagen, la mayoría de las veces se pueden contestar sin ver la imagen. Este caso es uno de ellos en los que yo apenas la miraría. Igualmente, me encanta encuadrarla dentro de las preguntas de hematología por dos motivos. El primero es que la imagen es de un aspirado de médula ósea (y ver esa muestra es de hematólogos). El segundo motivo es que es un "caso clínico del día a día". Al menos en mi hospital es la típica interconsulta de Medicina Interna por un paciente con fiebre y con citopenias "tontas" (generalmente no excesivamente profundas) en la que te piden un aspirado de médula.... y tú ya sabes lo que tienes que buscar. 
Fiebre, esplenomegalia, citopenias... No me hace falta mucho más. Pero la imagen lo confirma. Es una Leishmania. El resto de bichos, no tienen nada que ver, por cierto 

Respuesta correcta 2



95. Hombre de 63 años en estudio por cuadro de astenia. En el hemograma se evidencia una hemoglobina de 9 g/dL, con un volumen corpuscular medio de 102 ftl. ¿ Cúal de los siguientes diganósticos le parece menos probable?

1. Intoxicación por plomo
2. Alcoholismo
3. Síndrome mielodispláscio
4. Déficit de vitamina B12


Muy fácil: 2, 3, 4... son clásicamente macrocíticas. No hay que pensar mucho más, NI DUDAR (aunque no sepáis cómo es la de intoxicación por plomo... que yo no he visto ninguna, así que he tenido que mirar que es normo o microcítica). 

Respuesta correcta: 1


96. Una mujer de 40 años de edad se va a someter a círugía por colelitiasis, Presenta discreta esplenomegalia en la exploración física y en la analítica; Hb 9 g/dL, VCM 80 fl, CHCM 38 g/dL, bilirrubina total 2 mg/dL con indirecta de 1,8 mg/dL, LDH 500 U/L y reticulocitos del 10%. ¿Cuál es el diagnostico más probable?
1. Esferocitosis hereditaria
2. Drepanocitosis
3. Anemia hemolítica autoinmune
4. Anemia sideroblástica

Dan muchos datos, y con lo que nos tenemos que quedar es que se trata de una anemia hemolítica (bilirrubina indirecta elevada, LDH elevada y reticulocitos altos (podrían darlo en número absoluto en vez de en porcentaje... con lo poco que nos gustan los porcentajes a los hematólogos). La anemia sideroblástica, muchas veces relacionada con síndromes mielodisplásicos, no es una anemia hemolítica. Además, nos dirían que es macrocítica. Tampoco es frecuente que curse con esplenomegalia.  Así que opción 4 descartada. 
Para que fuera la opción 3, nos tendrían que haber hablado de un coombs directo positivo.
Para la opción 2, nos habrían dado otra epidemiología (seguramente nos habrían dicho que la paciente es de origen africano y no es el caso) y otras manifestaciones clínicas más frecuentes de la drepanocitosis cuando da síntomas (síntomas vaso-oclusivos). Con la opción 1, todo cuadro. 
La esferocitosis hereditaria es la causa más frecuente de hemólisis crónica en individuos de raza blanca. Característicamente es microcítica, con un CHCM normal o aumentado y con esplenomegalia en formas moderadas o graves. 
La verdad es que es una pregunta que habría sido bonita si hubiera llevado una imagen de frotis de acompañamiento (sí... entonces igual habría sido "demasiado fácil", pero es que a esta paciente ¿quién no le habría hecho un frotis en la vida real? 

Respuesta correcta 1


97. Hombre de 35 años ingresado por un primer episodio de tromboembolismo pulmonar. Se ha iniciado tratamiento anticoagualnte con heparina sódica pero el paciente no alcanza rangos de TTPa terapéuticos. ¿Qué entidad sospecharía?

1. Déficit de proteína C.
2. Anticoagulante lúpico.
3. Mutación factor V Leiden.
4. Déficit de antitrombina.


Para poder resolver esta pregunta, hay que conocer las alteraciones que se producen en cada una de las patologías descritas. En este caso, la respuesta correcta es la 4. Déficit de antitrombina. 

Respuesta correcta: 4

98. Hombre de 75 años que recibe tratamiento anticoagulante con dabigatrán por una fibrilación auricular. Acude al servicio de urgencias por hemorragia digestiva en forma de melenas, Se realiza analítica en la que presenta Hb 6,8 g/dL, plaquetas 214.000/mm3, creatinina 1,5. mg/dL, TTPa 60 segundos, tiempo de trombina 100 segundos. Ha tomado la última dosis dabigatrán hace 4 horas y precisa realización de endoscopia urgente. ¿Qué fármaco utilizaría para revertir el efecto del dabigatrán?
1. Vitamina K
2. Idarucizumab
3. Plasma fresco congelado
4. Sulfato de protamina

Lo que hay que analizar en el enunciado es lo siguiente: paciente anticoagulado con dabigatrán, con hemorragia digestiva (que además le ha anemizado), leve deterioro de la función renal, se ha tomado la medicación hace 4 horas y ¡encima! le van a hacer una endoscopia... ¡¡hay que revertir eso ya!!. Opción 1 incorrecta, la vitamina K es el antídoto de los anticoagulantes antivitaminaK (acenocumarol y warfarina). Opción 3 no lo emplearíamos para revertir el fármaco. Se podría usar como tratamiento de soporte en caso de que la hemorragia no cesase y necesitásemos realizar una transfusión masiva. No es el caso en este momento. El sulfato de protamina es el antídoto de la heparina.
Opción correcta: 2. Idarucizumab. Pienso que era una pregunta esperada, que en algún momento tenía que caer. 

Respuesta correcta: 2

99. En la leucemia linfoide crónica NO es un marcador del maI pronóstico:

1. Hipermutaciones de IgVH
2. Alta expresión de ZAP70
3. Mutaciones de TP 53
4. Alta expresión de CD38


Pregunta teórica que o se sabe o no se sabe. La respuesta correcta es la 1. Las mutaciones de IgVH se asocian con buen pronóstico. TP53 es la mutación que se relaciona con peor pronóstico. No me extrañaría que en futuros exámenes MIR hablasen del ibrutinib como tratamiento de primera línea en pacientes con LLC (especialmente en pacientes con mutación en TP53). 

Respuesta correcta 1

100.  En cuanto al tratamiento del linfoma folicular, una de las siguientes aseveraciones es FALSA:
1.  El tratamiento de mantenimiento con rituximab prolonga la duración de las remisiones.
2. En la era de la inmunoterapia, la actitud de observación sin tratamiento no es adecuada en este subtipo de linfoma.
3. La combinación de rituximab y CHOP consigue la remisión en un elevado porcentaje de pacientes.
4. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser útil tras las recaídas.

Pregunta muy fácil para un residente de hematología. Probablemente muy compleja para alguien que no se dedica a ello. La opción 1 es correcta: la introducción de la inmunoterapia de mantenimiento es lo que ha supuesto una franca mejoría en el pronóstico del linfoma folicular. Os introduzco el obinutuzumab como ac monoclonal por si cayese algún año, ya que se está empleando ya con mucha frecuencia, especialmente en pacientes con linfoma folicular en recaída).  La opción 4 es cierta (fácil descartarla como falsa porque "PUEDE"... por supuesto. Y se emplea con frecuencia. La opción 3 es correcta: R-CHOP y R-BENDA es tratamiento con inmunoquimioterapia de primera línea en el linfoma folicular. La opción 2 es incorrecta: la estrategia de "esperar y ver" o "watch and wait"  en pacientes que no cumplen criterios GELF para inicio de tratamiento, es la opción indicada. Es decir: NO TRATAR, ya que en estos pacientes no se ha observado que tratando mejore la superviviencia global.

Respuesta correcta: 2

Por si a alguien le interesa, dejo la guía de práctica clínica del linfoma folicular donde además vienen explicados los criterios GELF (que no os tenéis que saber para el MIR... pero sí que tenéis que saber que hay linfomas que no se tratan... al menos inicialmente) 

101.  Hombre de  60 años con el siguiente hemograma: leucocitos 10.000/uL con desviación a la izquierda, Hb 11 g/dL y plaquetas 1.870.000/ uL con importante anisotrombia. Moderada esplenomegalía en el examen físico. En el estudio molecular se detecta reordenamiento del gen bcr/abl no se detecta mutación en el gen JAK2. ¿Cuál es el diganóstico correcto ?

1.   Trombocitemia esencial.
2.   Leucemia mieloide crónica
3.   Mielofibrosis en fase prefibrótica,
4.   Leucemia aguda megacarioblástica.
Por fin una pregunta fácil... 
No voy a liar mucho la historia: parece tratarse de una neoplasia mieloproliferativa crónica (aparentemente... ya que hay una leucocitosis discreta y una trombocitosis). Nos da un dato que solo nos podría dar si se hubiera realizado un frotis que es que hay "desviación izquierda" (que es lo mismo que mielemia, es decir, presencia de leucocitos en estadios madurativos precoces... que han salido a sangre periférica "antes de la cuenta") Eso sí... no nos dice que haya blastos, con lo que descartamos la opción 4 (leucemia aguda). 
No hay que dudar con ninguna más... nos dice que hay un reordenamiento bcr/abl (que da lugar al cromosoma filadelfia). 
Las neoplasias mieloproliferativas crónicas, de manera burda se dividen en: filadelfia positivas (LMC) y filadelfia negativas (el resto: trombocitemia esencial, policitemia vera y mielofibrosis). Respuesta 2 correcta. 
Encima... nos dicen que el Jak2 es negativo. Recordad que en polictemia vera, la mutación del Jak es positiva en casi la totalidad de los pacientes. En trombocitemia esencial y en mielofiborosis, es positivo en un 60% de los pacientes. Por si cayera en otros años... otras de las mutaciones que se pueden detectar en pacientes con trombocitemia o con mielofibrosis (Jak2 negativos) son CALR y MPL. Además, existe la opción diagnóstica de "triple negativo" (Jak2, CALR y MPL negativo) 

Respuesta correcta: 2

102. ¿Cuál es el diganóstico más probable de un paciente con trombopenia progresiva, niveles de fibrinógeno bajos, alargamiento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada, aumento del dímero-D y esquistocitos en el frotis de sangre periférica?

1. Coagulación intravascular diseminada. 
2. Purpura trombótica trombocitopénica,
3. Síndrome antifosfolípido catastrófico.
4. Enfermedad de von Willebrand.

Esta pregunta nos habla de 3 aspectos: alargamiento de los tiempos de coagulación con fibrinógeno bajo, trombopenia y esquistocitos. Vamos... un desastre, ¿no?. De todas las opciones clínicas que dan... la única que no es un desastre así de primeras es la 4. La enfermedad de von Willebrand cursa con hemorragia. Veríamos alteración en los tiempos de la coagulación. Pero nada más. 
Del resto de opciones: opción 3, nos tendrían que hablar de fenómenos trombóticos. Sí que puede cursar con trombopenia y anemia hemolítica (algo que nos puede confundir... pero no, no es). Opción 2: urgencia hematológica. Podríamos pensar que es eso... "esquistocitos" "trombopenia"... PEEERO, no cursa con alteraciones de la coagulación (a menos que el paciente los tenga por otros motivos).
Respuesta correcta 1. La coagulación se encuentra afectada por hiperconsumo. Y es una situación tan "desastrosa" como suena. 
Estaría más bonito en forma de caso clínico, la verdad. 

Respuesta correcta: 1


103. De las diferentes reacciones adversas que se pueden presentar tras una transfusión, ¿Cuál puede ser prevenida con la modificación del componente sanguíneo?

1.  Las reacciones hemolíticas tardías, ya que la pruebas de detección de anticuerpos previas a la transfusión son positivas y por tanto transfundirá sangre carente del antígeno.
2. La hipocalcemia puede ser prevenida mediante la retirada del citrato que llevan los concentrados de hematíes.
3.  El lavado de los concentrados de hematíes previene la sobrecarga férrica en los pacientes politransfundidos .
4. La irradiación de los componentes celulares (concentrados de hematíes y plaquetas) con 2500 cGy evita la aparición de la enfermedad injerto contra huésped asociada a la transfusión.


Bonita pregunta de HEMOTERAPIA (parte de la especialidad)
Opción 1 incorrecta: para transfundir a un paciente se realiza un escrutinio de anticuerpos irregulares y unas pruebas cruzadas... que tienen que ser negativas para poder transfundir al paciente. La opción 2 no es correcta. El conservante empleado es SAG-manitol. Sí que se emplea citrato como anticoagulante en pacientes que se someten a una aféresis (en estos casos, no es que se retire.... es que se les da calcio a los pacientes/donantes). En la opción 3 los lavados son para eliminar IgA o para pacientes que han presentado reacciones anafilácticas graves en transfusiones previas, no para prevenir la sobrecarga férrica (¿?). 
La  opción 4 es correcta: la irradiación de los componentes sanguíneos ecita la implantacion y proliferación en el receptor de los linfocitos presentes en el componente sanguíneo. Y esto es indispensable para evitar la enfermedad injetro contra huésped asociada a la transfusión.  Recordar que se intenta mantener la irradiación de los componentes hasta el año del trasplante alogénico (y debe mantenerse "indefinida" en caso de necesidad en pacientes con enfermedad injerto contra huésped crónica).
Nota para futuro... (aunque en el MIR esto suele ir con muuuuuchos años de retraso...) en la actualidad se prefiere la terminología "enfermedad injerto contra receptor" en lugar de "enfermedad injerto contra huésped". 

Respuesta correcta: 4


104. Mujer de 47 años diagnosticada de enfermedad de Waldemtröm agresiva tras líneas de tratamiento y recidiva precoz post trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. Tras tratamiento de rescate se obtiene buena respuesta. Como tiene un hermano HLA idéntico se realiza intensificación con trasplante alogénico de progenitores con acondicionamiento con fludarabina busulfán. En el día 14 tras infusión de progenitores se aprecia aumento progresivo de peso, con aumento de bilirrubina hasta 4,5 mg/dL molestias abdominales difusas sin fiebre, con hepatomegalia moderada ligeramente dolorosa oleada ascítica positiva. ¿Cuál es la actitud más adecuada en este caso?

1.   Iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas ante la posibilidad de enfermedad aguda injerto contra huésped hepática.
2.  Ampliar cobertura antibiótica ante posibilidad de complicación infecciosa.
3.  Considerar síndrome de obstrucción sinusoidal y valorar iniciar tratamiento con defibrotide.
4. Tratamiento sintomático y ver evolución

Me parece una pregunta muy bonita (por si no se nota que me gustan los casos clínicos), aunque no sé si sencilla para un opositor MIR. 
Lo primero es identificar el cuadro: nos dice que estamos en el día +14 (es decir... es un momento muy precoz en el trasplante y de mucho riesgo). Te da unos fármacos en el acondicionamiento (¡busulfán!)... pero esto no lo tenéis que saber.  Aumento de bilirrubina, hepatomegalia con hepatalgia, asctis (probablemente aumento de peso...) Esto es un síndrome de obstrucción sinusoidal. 
No se trata de una enfermedad injerto contra huésped aguda hepática: raro que sea en el día +14...  En cualquier caso, elevaría transaminasas y no nos lo indica.  
Opción 2 incorrecta: no nos habla de fiebre... de hecho nos dice que no tenía fiebre. No parece que haya motivo para ampliar cobertura (y ved que dice "ampliar"... porque el paciente probablemente ya esté bajo tratamiento antibiótico) Opción 4 incorrecta: ¿tratamiento sintomático para qué? El diagnóstico parece claro... y hay que poner tratamiento. "ver evolución" en un paciente recién trasplantado... no suele ser una opción en la práctica clínica. 

Respuesta correcta: 3

106. Hombre de 55 años, sometida a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos hace 3 meses. Posteriormente desarrolló enfermedad del Injerto contra el huésped, por lo que precisó dosis elevadas de glucocorticoides y como consecuencia desarrolló una diabetes, con malos controles glucémicos. Presenta desde hace 3 semanas un cuadro de fiebre, tos seca, dolor torácico y deterioro progresivo del estado general. En la radiografía de tórax se observa un nódulo en lóbulo superior izquierdo, que también puede apreciarse en una TC de tórax acompañado del signo del halo. La mala evolución clínica conduce a la realización de broncoscopia y de biopsia transbronquial que pone de manifiesto la presencia de hifas de grueso tamaño, no septadas, con ocasionales ramificaciones en ángulo recto. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más adecuado para este paciente'?

1. Anfotericina B
2. Voriconazol
3. Caspofungina
4. Anidulafungina

Es muy posible que esta pregunta no la encuadren dentro de Hematología.. pero la realidad es que es un paciente hematológico y que es "el día a día" de la hematología en hospitales que tratan pacientes que realizan trasplante alogénico (y en aquellos en los que al menos tratan leucemia aguda, aunque no realicen trasplante).
Es un paciente trasplantado muy recientemente. Me da igual que me diga que lleva corticoides... porque sea como sea... es un paciente inmunodeprimido. Pero no para de darnos datos para que nos queda claro que es súperinmunodeprimido: trasplante alogénico, corticoides, diabetes secundaria... ¿algo más?
Paciente candidato a tener infección fúngica (cumple criterios de huésped), imagen en TC compatible con infección fúngica, ¡documentación de infección fúngica!. Es decir, se trata de un paciente con una infección fúngica probada. 
Lo típico habría sido que nos describiera una aspergillosis, que es la IFI más frecuente en estos pacientes (pero se caracteriza por hifas septadas), así que, si no me equivoco, va hacia el genero Rhizopus (como el múcor).
El tratamiento de elección es la anfotericina B. En caso de que se tratase de aspergilosis, tanto la respuesta 1 como la 2, serían correctas.

Respuesta correcta 1



domingo, 3 de febrero de 2019

Proyecto MIR 2.0 - MIR 2019

Participo un año más en el proyecto MIR 2.0, un grupito de medio frikis que decidimos contestar por nuestra cuenta (de manera independiente al Ministerio y a las academias) a las preguntas del MIR. 

En breve (espero que mañana) publicaré mi respuesta a las preguntas de Hematología (o vinculadas) con  explicación.

Ya os adelanto, que en cuanto a la especialidad que me compete, las preguntas de este año no me han parecido especialmente fáciles, la verdad. Me gustaría saber también la opinión de los opositores, pues no sé en qué aspectos se habrá estado incidiendo en las academias. 

sábado, 12 de enero de 2019

El día antes del MIR...

Hola a todos...
Si es que queda alguien al otro lado.
Me gustaría escribir más por aquí... pero siento que la vida no me da ni para lo básico.

Cada vez siento que me queda más lejos el MIR... (de hecho estoy a meses de terminar la especialidad...) No entiendo cómo ha podido pasar todo esto taaaan pronto.

Sé que hay muchos blogueros por aquí que eran estuciancitos pequeños cuando yo me presenté y que son esta vez los que se presentan...

Como esto se me olvida... solo me atrevo a compartir con vosotros la entrada que puse en su día  sobre qué hacer el día antes del MIR.

Muchísimo ánimo. Muchísima confianza en vosotros mismos. Y mucha PAZ con vuestro trabajo.

En poquito podéis disfrutar de unas más que merecidas vacaciones.


Espero estar de vuelta en algún momento... 

domingo, 13 de mayo de 2018

¡De obras!

Bueno... estoy intentando darle un cambio al blog... lo digo por si veis cosas raras...

La verdad es que no sé por qué me ha dado por hacerlo justo cuando menos tiempo dispongo... jaja así que es posible que lo deje de momento aparcado tal cual está hasta dentro de un mes =)

ENHORABUENA a todos los nuevos MIRes... y especialmente a ese sector que lo habéis compartido de una manera más estrecha conmigo.

Disfrutad de estos días que os quedan de vacaciones, y tomaos el comienzo con calma...

jueves, 8 de marzo de 2018

Tan solo dos palabras - Conversando con pacientes

Llevo una semana en la que he soltado 3 veces el mismo discurso. El mismo desgraciado discurso.

Han sido tantas veces que ya no me pongo nerviosa.

 Hombre o mujer. Abuelo reciente a punto de jubilarse o la niña de la casa...
He visto su hemograma y sus blastos antes de haberle visto la cara.
Antes de saber si es gordo o si es alto o si llevará el pelo suelto o recogido.

Saludo. Me presento. Y les cuento por qué yo... precisamente YO, residente de hematología, estoy ahí.
Ellos han venido solo porque tenían fiebre o solo porque se encontraban algo más cansados o solo porque les habían salido unos moratones.... o peor aún... porque les han llamado del laboratorio porque tienen que repetirse la analítica. Ese mismo día.

La explicación inicial es muy breve... luego intento sonsacar algo de información. Buscar síntomas si no los hay, explorar... Ganar tiempo... preparar el terreno.
La mayoría de las veces intento averiguar en sus miradas o en sus palabras "si se huelen algo". Casi nunca se lo imaginan.

Cojo aire (da igual que sean 3 veces en una semana y muchas veces más en 3 años... da igual que ya no me ponga nerviosa... pero siempre cojo aire)

Francisco o Carmen o Laura o Pablo...
"No tenemos buenas noticias" Pausa de un segundo. Tiempo suficiente para que dejen de preocuparse por si van a llegar a tiempo al cumpleaños que tenían esa tarde y solamente me miren.
"Hemos visto unas células en la sangre que nos han llamado la atención y  que no es normal que estén ahí" Pausa de otro segundo para dejar que traguen saliva.
"Susana,  lo que pensamos que tiene se llama leucemia aguda"

Doy dos segundos.

No sé lo que es estar en el otro lado, pero me fijo en sus caras. En las del paciente y en las de los familiares.

Y sigo hablando. Y les hablo de un mes de ingreso al menos,... y de tratamiento y de bajadas de defensas y de transfusiones... Les hablo de que se le colocará un catéter central, de analíticas diarias, de aspirados de médula... Les hablo de  conocer el nombre y el apellido de la enfermedad.Les hablo del régimen de visitas, de aislamiento, de muchas cosas más.

Pero ellos ya no me escuchan. Lo cuento solo para mí. Sé que se lo tendremos que repetir unas cuantas veces más. No pasa nada.

Analizo sus caras. Sus gestos

La nuera de Vicente se apoya poco a poco en la pared. Hace medio minuto que no escucha nada. Se le enturbian los ojos. Le invito a que se siente o que salga del box si necesita despejarse.
Vicente no dice nada.  El cumpleaños ya no importa. Ni el viaje tan planeado que tenía para dentro de un mes por sus bodas de plata.

Si hay un diagnóstico absolutamente demoledor en Hematología, es este.


Hago un intento de romper el bucle. "A día de hoy tenemos tratamientos eficaces para curar su enfermedad y para eso está aquí y para eso estamos aquí" Que no todo sea un túnel oscuro...  Que al menos, esa noche horrible Paula se abrace a esas palabras mientras ordena en su cabeza qué les dirán a sus hijos de 4 y 8 años.


No sé lo que es estar al otro lado. Pero nunca me dejará de impactar la cantidad de planes y de esquemas que rompen tan solo dos palabras: leucemia aguda.


Rompo un poco con la dinámica de las entradas postMIR porque ¡menuda semanita que llevamos!

Mañana hace 5 años desde la última vez que hablé con Mònika.  Amiga mía.
Gracias por enseñarme a vivir.

martes, 6 de marzo de 2018

¿Cómo hago una lista de hospitales? - Consejos post-MIR VI


Hoy os traigo una pregunta realizada en el Blog... que es cómo hacer una lista de hospitales.
Os recuerdo brevemente otras entradas similares, por si os pueden resultar de utilidad.

1. ¿Y si repito el MIR?
2. No tengo NI IDEA de qué especialidad hacer
3. ¿Y si no me da para mi primera opción?
4. ¿Qué tengo que tener en cuenta a la hora de elegir una especialidad?
5. ¿Qué tengo que preguntar en los hospitales?


6. ¿Cómo hago una lista de hospitales?

El otro día, Nuria en un comentario (intentaré ir respondiendo a todos poco a poco...) preguntaba si tenía alguna entrada sobre cómo hacer una lista de hospitales.

Pablo respondía a esa pregunta con su experiencia.

Voy a contar lo que yo hice primero (por si a alguien le sirve) y lo que os diría hoy (que no difiere de la respuesta que dio Pablo) 

Lo que yo hice...

IMPORTANTE: LO PRIMERO ES RECOGER LA INFORMACIÓN DE LOS HOSPITALES (ver consejo post-MIR V) 

* Documento de texto y escribir (es bueno escribirlo, porque significa que te has parado a pensarlo) Lo titulé "Proyecto LISTA" (así de dramático...) 

1. Orden de prioridad de especialidades (creo que es una locura hacer una lista de hospitales si tienes más de dos especialidades como opciones reales) 

2. IMPRESCINDIBLES para la residencia
 (Esto es muy personal: yo consideré como imprescindible: que se libraran las guardias y que se permitieran los rotatorios externos) 
  Tened en cuenta que para alguien el "imprescindible" puede ser perfectamente que la especialdiad esté en una ciudad en concreto.. y me parece totalmente respetable. 

3. Imprescindibles para la especialidad
 (Aquí entra en juego todo lo que os hayan metido en la cabeza que es absolutamente indispensable para vuestra especialidad. Yo aquí tenía puesto "trasplante alogénico" **Para los que quieran hacer hematología, os aviso que a día de hoy, no lo tendría como imprescindible.  Lo pongo como ejemplo) También podrían entrar en juego vuestras preferencias y prioridades. Quiero decir... si por ejemplo quieres hacer Medicina Digestiva y lo que más más más te gustaría en el mundo es formarte es en hepatología... pues evidentemente tendrás que tenerlo en cuenta a la hora de seleccionar un hospital) 

4. Positivo para la residencia y especialidad: Aquí puse un cajón de sastre  de cosas que consideraba positivas para mí, que incluía cosas como
  - El menor número de años de guardias de puertas
  - En el caso de hematología... que el centro llevase linfomas
  - Que la hematología pediátrica la llevase hematología... 
  - Que facilitasen la asistencia a cursos y congresos
  - Implicación en la docencia
  - Etc etc... todo lo que se os pueda ocurrir 

Teniendo en cuenta que... cosas positivas, no significa lo mismo que cosas IMPRESCINDIBLES.


Después de esta organización mental, creé unas tablas, que exactamente eran así: 


Llenaba los recuadros de "pros y contras" en función de lo que consideraba como cosas imprescindibles, aspectos positivos y aspectos negativos. 

En "organización general de la residencia" escribía los sitios por los que se rotaba y la duración de las rotaciones ( Consejo de hoy: "Esto es lo de menos.. en serio... generalmente da igual si algo está puesto antes en un sitio que en otro... siempre os va a parecer que es demasiado pronto para asimilar la información... jajaja". En serio.. no baséis vuestra elección en la organización de los rotatorios (otra cosa es en el contenido de los mismos...) ) 

En el apartado "guardias" ponía el tiempo que se hacía de guardias de puertas, cuándo se empezaban a hacer guardias de especialidad y el número de guardias al mes que se hacían más o menos.

Por último... en "impresión subjetiva" intentaba plasmar las sensaciones que había tenido al visitar un determinado hospital o a hablar con los residentes. 


En su día... me volví súper loca, y pregunté en cuarentamil sitios. Así que, necesitaba que la información fuera homogénea y estuviera resumida así. De esa manera podía hacer que me plantease sitios que inicialmente no me parecían una opción... o al contrario, que dejase atrás sitios que inicialmente me parecían buenas opciones. 


Con tooooda esta información, hice mi lista (que considero que fue... excesivamente racional. Me faltó establecer un sistema de puntuaciones y crear una fórmula en excell que me ordenase matemáticamente los hospites) 


De manera, que todo esto os lo dejo por si os sirve de algo u os da paz... (sobre todo si os da paz... jaja) 


A DÍA DE HOY...

PONEDLE UN POQUITO DE CORAZÓOOON
 
Y aquí copio el consejo de Pablo (con su permiso) ya que la elección dependerá de muchos aspectos:

1. Circunstancias personales: yo creo que está bien cambiar de ambiente, pero oye... entiendo totalmente quien no lo considere por familia, pareja, amigos...  Que la ciudad te atraiga o no te atraiga en absoluto...

2. Circunstancias profesionales:
El hombre propone y Dios dispone... 
El resi que os informe es una persona normal y corriente. Vamos... que puede ser simpatiquísimo de la muerte o un cardo borriquero. Y eso influye muchísimo en la impresión que os vayáis a llevar de un sitio. Y algunos dirán "pues fenomenal... porque yo no quiero hacer la residencia con un cardo borriquero"... NI YO... pero es que ese cardo borriquero igual termina la residencia en dos meses y en realidad nunca ibas a coincidir con él... jajaja 
Los adjuntos también son móviles, pero mucho menos. ¿Y? Hasta que no estás dentro... no vas a saber cómo es realmente un servicio. 
(Mi consejo aquí es que obtentgáis información de fuera del hospital... "cuando el río suena... agua lleva". No es del todo fiable... Pero si en 5 hospitales de la provincia os están diciendo que el ambiente en ese 6º hospital tiene fama de ser malísimo o buenísimo... tendréis que darle cierta credibilidad) Es complicado que una persona hable muy mal de su servicio (a menos que esté viviendo una pesadilla o sea increíblemente sincero... ) 

El resumen final es el siguiente:
- Elijáis donde elijáis... cuando pasen los 2 primeros años (a veces 3) de residencia... pensaréis en prácticamente la totalidad de los casos... que seguramente cualquier otro sitio era mejor que el vuestro (y habrá cientos de personas en otros hospitales pensando exactamente lo mismo... jaja) 
- Elijáis donde elijáis, la residencia va a depender en buena parte de vosotros (evidentemente en un sitio donde os allanen el camino, os será más cómodo y probablemente seáis más felices)
- Elijáis donde elijáis, probablemente saldréis mejor formados de lo que pensáis. 


La felicidad no es un sentimiento contrario a una buena formación. 
Aunque hacer la residencia no es estar de vacaciones en Hawái. En la residencia vais a trabajar MUCHO. Pero es importante que ya que trabajas... al menos estés contento... jaja =) 


En conclusión: haced preguntas lo más objetivas posibles. Plantearos qué es lo que queréis y lo que no queréis... y ponedle un poquito de corazón.


domingo, 4 de marzo de 2018

viernes, 23 de febrero de 2018

Hematología y Hemoterapia - Elección de especialidad - Parte I


A raíz de la propuesta abierta, he recibido algunos emails de gente que le gustaría hacer hematología. Gente que lo tiene claro. Gente que lo tiene entre sus primeras opciones.


 Primero que no sé exactamente qué te tiene que gustar para ser hematólogo y qué no te tiene que gustar. Por otra parte, yo soy una persona que me considero bastante "activa" e "inquieta" y descarté algunas especialidades tras pasar algunos días en prácticas porque se me hacían leeeentas (como neurología... que a nivel teórico me había llamado mucho la atención).

No sé si podrías contestarme, porque ahora mismo cualquier información me vale...

¿Qué tendría que preguntar? ¿Qué tendría que tener un hospital para poder hacer la residencia en hematología?

Esto podría ser un correo cualquiera... Pero es parte de un mensaje que yo envié en su día a una recién adjunta de  hematología. Tenía dudas de si era algo en lo que me había empecinado o si realmente me podía gustar. 

Además de responder a mis propias preguntas... iré respondiendo a las que me habías ido realizando. 


La entrada de hoy es una presentación muy básica de lo que es la especialidad, con algunos apuntes personales. 



HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA


Especialidad completísima (sí, sí... lo dicen de todas... pero no. Jaja, esta lo es de verdad. Solo le hace falta una parte de quirófano para tener todo lo que puede tener una especialidad)


Lo primero de todo, es una especialidad muy médica. Pero es una especialidad en la que haces algo de mano con técnicas propias de la especialidad como los aspirados y biopsias de médula ósea y la realización de punciones lumbares con administración de quimioterapia intratecal. No hay mucha técnica más. Alguna paracentesis y cositas así que considero básicas para cualquier médico. 
Son técnicas sencillas, que se hacen generalmente con anestesia local únicamente, no difíciles de aprender y súper utilizadas. 
Cuando algún paciente se ha atrevido a preguntarme que cuántos aspirados habría hecho... (para valorar mi experiencia), echando un cálculo a la baja, les digo que alrededor de 500-600 en menos de dos años. Para que os hagáis a la idea) 

  • Punto positivo para quien le gustan las técnicas, porque no las deja de lado
  • Punto positivo para el que no le gustan, porque son básicamente dos cositas, no es estar en un quirófano la mitad de la semana.
Mi experiencia: yo disfruto mucho con las técnicas y me considero cero quirúrgica... así que sin duda lo veo como... punto positivo.


Secciones principales en Hematología:



Planta de hospitalización: fundamentalmente pacientes con leucemias agudas y tratamientos de linfomas, pacientes con mieloma múltiple... También se ven otras patologías con menos frecuencia: aplasias medulares, PTI, PTT...

  • La planta de hematología... no es una planta cualquiera. Es una planta con habitaciones de aislamiento, con pacientes que están fácilmente ingresados un mes o más. Pacientes en los que no se puede hacer un "saluder" o esperar a que el tratamiento haga su efecto. Son pacientes que llevan muuucho tiempo. Muy complejos. Veréis infecciones que no ven otros servicios. Manejaréis antibioterapia de amplio espectro a diario. Y el control del paciente inmunodeprimido, será el día a día.  Poco a poco les perderéis un poco el miedo, porque todos vuestros pacientes serán así jaja. Pero tened en cuenta que una guardia puede ser la mar de tranquila hasta que comienza la marcha con un paciente inmunodeprimido.
  • Punto positivo: para la gente calmada... generalmente la planta es una "balsa". Muchas veces no dan ninguna guerra. Son pacientes muy complejos, con muuuchas teclas. Pero puedes pensar qué hacer, incluso posponer la decisión al día siguiente en algunas ocasiones. 



    • Punto positivo: para los que les va la adrenalina... es una especialidad en la que no es infrecuente tener que correr...  Saltar de la cama a las 4 de la mañana porque un paciente en la inducción de una leucemia (un clásico)  se choca en media hora... , poner seguriles, oxígeno, vistazo rápido a los antibióticos, dopamina,  llamar la UCI... 
    Es un clásico que en las unidades de medicina intensiva teman al paciente hematológico... y tiendan a echarte en cara que cuando les llega... "están fatal". Verdaderamente les cuesta creer (aunque sea verdad) que unas horas antes ese paciente estaba tan pancho en su habitación. 

    Aquí hago un alto...: Trasplante de progenitores hematopoyéticos. No. No lo tienen todos los hospitales. Y algunos de ellos tienen autólogo, pero no alogénico (de esto hablaré en alguna entrada más adelante) 
    • Sin duda una sección fascinante de la hematología. Cómo resetear el sistema inmune. Los pacientes de trasplante alogénico son muuuuy complicados... Tanto en el momento del trasplante como en los años sucesivos. 



    Consulta:
    • De todo... En muchos hospitales hay consultas monográficas (esto es que están separadas por "temas") Esto es lo ideal para el paciente y generalmente también para vuestra formación. Siempre es bueno que haya adjuntos que se dediquen más a determinadas patologías.
    • Desde cosas sencillitas: anemias, neutropenias, trombopenias a estudio... PTI...., pasando por todas las neoplasias mieloproliferativas, hasta linfomas (que mayoritariamente veréis en consultas), seguimiento de pacientes con leucemias... 
    • La hemostasia y trombosis suele ser algo un poquito aparte de todo lo nombrado anteriormente. Son temas que trataréis tanto en pacientes en consulta, como en seguimiento de pacientes hospitalizados en otros servicios. Un campo enooooorme de la hematología. 



    Banco de sangre: esa sección taaaan desconocida, pero que le da el segundo nombre a la espcialidad: "Hemoterapia"

    • El mundo de la medicina transfusional... Quizás una de las partes de la especialidad en la que más se interacciona con otros servicios y de la que dependen tantísimas cosas del hospital, que os sentiréis hasta importantes alguna vez
    • Laboratorio de inmunohematología. Descubriréis la cantidad de grupos sanguíneos que hay, con sus decenas de alo y auto anticuerpos. Las pruebas cruzadas, el test de Coombs, 
    • Las  aféresis: el empleo de máquinas medio futuristas para la extracción de progenitores hematopoyéticos para trasplante (autólogo o alogénico). Las fotoaféresis, los recambios plasmáticos... 
    Quizás una de las secciones más desconocidas y apasionantes de la especialidad. (Desconocida para los propios hematólogos que no se dedican a ello ¿eh?. Una de las llamadas más temidas en las guardias, es... la llamada del banco de sangre... jajaja. Si los técnicos y enfermeros dudan de lo que están viendo... échate a temblar... jaja 



    Laboratorio (esto incluye muchas secciones) 
    Quizás una de las cosas que más echa para atrás a la gente de la especialidad. Y supongo que es únicamente por desconociemiento. Yo misma pensaba que era un mal menor por el que tenía que pasar... Y en la actualidad, el diagnóstico es de mis secciones favoritas de la especialidad.
    • Lo dicho...Diagnóstico: veo un hemograma raruno, veo el frotis...Yo pincho la médula, se tiñe, la veo al microscopio, y se hacen una serie de perrerías más ( citometría de flujo, citogenética (cariotipo, FISH...) biología molecular... (PCR...) En serio. Dicho así, normal que a cualquiera le pudiera echar para atrás... pero... ¡¡mola tanto!! Mola tanto poder dar un diagnóstico... Además que los hematólogos en esto somos súper rápidos... No son pocas las veces que en una mañana diagnosticas a un paciente que ha entrado por urgencias ese mismo día... y que al día siguiente ya le estás poniendo tratamiento.
    • Punto positivo: la emoción del "qué será"... y saber que esa emoción intensa, la vas a resolver tú... y lo principal... lo vas a resolver en HORAS... No es tener al paciente en barbecho 1 mes para ver lo que tiene.... No no... es pinchar una médula y dar una primera impresión diagnóstica en nada de tiempo... (sí sí... la biología molecular tarda unos días... pero lo otro noooooo!!! jajaja) 
    • Punto positivo: en el laboratorio hay mucho trabajo, pero también permite tener un ambiente un poquito más distendido. Se puede hablar con los compañeros, tienes al adjunto encima para pedirle opinión y sirve de desahogo del mundo "paciente".
    Esta es una de las decenas de fotos que hago al día al microscopio cuando alguna célula me mola un poco más jaja

    De verdad... a mí me encantan los pacientes (sobre todo los de hemato....) pero hay un momento en el que satura. Satura porque tienes la presión encima de pacientes y familiares. El laboratorio, como residente, me ha resultado una vía de escape a todo ese estrés. Un amor por el conocimiento... Y una integración fabulosa entre la parte clínica y biológica. Al fin y al cabo, pincho las médulas de pacientes de los que conozco media vida suya... informo médulas de pacientes a los que conozco por nombre y apellidos... No es un abandono del mundo paciente. Es una parte fundamental de la Hematología y EXCLUSIVA entre todas las especialidades médicas. Un enorme privilegio. 




    En definitiva... La hemato... mola. 

    En sucesivas entradas, trataré otros temas como: puntos positivos de la especialidad/puntos negativos, qué preguntar en un hospital (qué hay que tener en cuenta para elegir la especialidad...) 


    A los que tengáis dudas razonables entre algunas especialdiades, os invito a que os acerquéis al hospital que tengáis más cerca y ¡¡no solo preguntéis!! sino que pidáis pasar unos días con ellos, o alguna tarde de guardia...