Preguntas MIR año 2023 - Hematología

 Lamento mucho este abandono, pero el mundo blogger no me lo pone fácil para actualizar desde el móvil. 

Un año más he participado en el proyecto MIR 2.0. 

He corregido las preguntas de hematología y aquí os paso las respuestas que había dado (que coinciden con la plantilla provisional del Ministerio y , en cualquier caso, no considero que haya lugar a dudas con la hemato).

Espero que os haya ido bien a los que os habéis presentado. Y, aunque no lo parezca, sigo por aquí si alguien necesita algo, o tiene dudas con la especialidad. 

El número de la pregunta hace referencia a la versión 0 del examen:

Pregunta vinculada a imagen 10

10  Varón de 38 años de origen centroafricano que presenta el siguiente frotis.

 Respecto a la enfermedad que sospecha, señale la respuesta correcta: 

1. La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en los cuadros de larga evolución. 

2. Puede producir episodios dolorosos por crisis oclusivas vasculares. 

3. Es debida a un defecto congénito en las proteínas de la membrana eritrocitaria. 

4. En el examen del frotis sanguíneo se observa trombopenia y numerosos esquistocitos.  

La pregunta da datos demográficos que orientan el caso. El frotis solo haría falta mirarlo para 

confirmar lo que ya tenemos que sospechar. Se observan drepanocitos (hematíes en forma de

 hoz, de plátano o como lo vea cada uno, pero vemos que "redonditos" no son). Por lo tanto, 

estamos ante una enfermedad de células falciformes o drepanocitosis. Es una hemoglobinopatía 

(respuesta 3 incorrecta) y en el frotis se ven esos hematíes que hemos comentado. No hay 

trombopenia ni esquistocitos (esta respuesta 

sería cierta si fuera una PTT lo que sospechamos). Clínicamente se pueden producir crisis 

vasooclusivas. Los dolores óseos son una manifestación de estas, y con frecuencia requieren de

 manejo hospitalario con opioides.

Respuesta correcta: 2 

  38. Entre los avances en inmunoterapia antitumoral se incluye el uso de

 linfocitos T modificados para que expresen un receptor CAR (chimeric antigen

 receptor, receptor quimérico para el antígeno), denominados CAR-T. 

En relación con las células CAR-T para el tratamiento de linfomas y leucemias que 

expresan CD19, señale la respuesta INCORRECTA: 

1. El elemento de reconocimiento del receptor CAR está basado en fragmentos variables de 

anticuerpos anti-CD19 (single-chain variable fragments, scFvs). 

2. El receptor CAR posee un dominio intracelular responsable de la transmisión de señales. 

3. Entre los efectos secundarios graves de este tratamiento se encuentra el síndrome de 

liberación de citocinas. 

4. El reconocimiento del antígeno por el receptor CAR depende de las moléculas de 

histocompatibilidad (HLA) clase I en la célula tumoral.

Estaba claro que iban a aflorar preguntas de las CAR-T en los exámenes MIR. Es una pregunta 

entre medias de la inmunología y la hemato (por el manejo clínico). Se me ocurrirían cosas 

mucho más interesantes que preguntar sobre las CAR-T. Esta me parece una pregunta difícil 

e innecesaria. Para dejar en blanco A MENOS que te venga la inspiración y sepas que no 

depende del HLA. Respuesta correcta: 4  

  121. Varón de 68 años portador de una válvula mecánica mitral, anticoagulado 

con acenocumarol, que presenta un INR de 9 en un control rutinario en su centro

 de salud. No tiene síntomas de sangrado en el momento actual. ¿Cuál de las 

siguientes es la actitud más correcta?: 

1. Suspender el tratamiento con acenocumarol y administrar 10 mg de vitamina K en infusión

 intravenosa lenta, que se repetirá cada 12 horas si fuera necesario. 

2. Suspender el acenocumarol y remitir al paciente a un centro hospitalario para vigilar la

 aparición de sangrado. 

3. Suspender temporalmente el acenocumarol y reanudar la anticoagulación cuando se haya

 alcanzado el intervalo terapéutico, calculando de nuevo la dosis. 

4. Iniciar la administración de concentrado de complejo de protrombina o plasma fresco

 congelado según el peso.   

Aunque la pregunta en el examen está dentro del bloque de cardiología, creo que quienes

 respondemos a este dilema en el día a día del manejo del paciente anticoagulado, somos los

 hematólogos. Lo primero que hay que tener en cuenta es que ser portador de una válvula mitral

 mecánica es un alto riesgo trombótico. Claro que tiene un INR alto, pero no está sangrando, así 

que no está indicado revertir la anticoagulación (respuestas 1 y 4 incorrectas). De las dos que

 quedan, la más correcta para mí es la 3. En urgencias no hay nada que hacer. Lo que hay es que

 advertir que ante un sangrado, vaya a urgencias. Además, dentro de la frase de "cuando se haya

 alcanzado el intervalo terapéutico" se intuye que se va a hacer un seguimiento cercano al 

paciente (que podría ser INR a las 24-48 horas para comprobar que va descendiendo. 

Lo que me gusta de esta pregunta es que es una situación del día a día.

Respuesta correcta: 3

  129. Mujer de 70 años ingresada por traumatismo craneoencefálico grave con

 hemorragia subaracnoidea secundaria. El segundo día de ingreso presenta

episodio de disnea y dolor torácico. Se realiza angioTC de tórax que confirma el 

diagnóstico de tromboembolismo de pulmón. El tratamiento de elección es: 

1. Heparina de bajo peso molecular. 

2. Rivaroxaban. 

3. Acenocumarol. 

4. Filtro de vena cava inferior.  

Otro caso de anticoagulación, afortunadamente no tan frecuente como el anterior, pero no tan

 raro. Hemorragia cerebral + TEP (sintomático para mejorar las cosas). El dilema entre la

 trombosis y la hemorragia. Lo que prima es que el paciente no se muera. Ninguna opción de 

anticoagulación es buena en estos momentos si no podemos controlar ni la acción del

 anticoagulante ni el sangrado. Por lo tanto, no nos queda otra que colocar un filtro de vena cava,

 a la espera de poder iniciar anticoagulación. 

Respuesta correcta: 4

147. Varón de 19 años, asintomático, que presenta en una analítica preoperatoria

 una trombopenia (plaquetas 43 x 109/L) con niveles de hemoglobina y leucocitos

 normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones hay que realizar en primer lugar?:

1. Iniciar tratamiento con prednisona vía oral.

2. Realizar una biopsia de médula ósea para ver si la trombopenia es de origen central o 

periférico.

3. Realizar un examen morfológico del frotis sanguíneo para descartar la presencia de agregados

 plaquetarios inducidos por el anticoagulante.

4. Transfundir un concentrado de plaquetas para evitar un problema hemorrágico.

Pregunta relacionada con un tema muy preguntado en otros MIRes y sencilla porque leer las 

respuestas ya ayuda. Trombopenia de novo en un hemograma, sin otras citopenias... lo primerito

 que hay que hacer es comprobar que es una cifra real. En la vida real primero se mira si el tubo

 tiene un coágulo. Y si no lo tiene, se hace un frotis para ver si hay agregados. Pocas imágenes 

hay que tranquilicen más a un hematólogo que ver agregados de plaquetas. (Otra opción sería,

 si dispusiéramos de un tubo de coagulación, realizar un recuento plaquetar en citrato).

 Solo en el caso de que no observásemos agregados, sospecharíamos una PTI.  De esta pregunta, 

me quedaría con que antes de lanzarnos a la piscina con tratamientos sin ton ni son o pruebas

 cruentas, hay que comprobar los resultados. Y eso sirve para cualquier proceso diagnóstico.

Respuesta correcta: 3

148. Varón de 35 años, diagnosticado de hemofilia A desde la infancia, que recibe

 un trasplante hepático por hepatopatía crónica por virus de hepatitis C. Seis meses

 después del procedimiento presenta un estudio de coagulación normal con 

actividad de factor VIII del 100 %. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1. La hemofilia se ha curado ya que el factor VIII se sintetiza en el hígado.

2. El tratamiento inmunosupresor ha solucionado el problema ya que estamos ante un cuadro

 autoinmune.

3. La larga vida media de los factores antihemofílicos usados en el trasplante hace que su efecto

 perdure varios meses.

4. Solo puede tratarse de un error o artefacto de laboratorio, ya que la hemofilia A es una

 enfermedad genética incurable hoy en día.

Pregunta más que curiosa sobre hemofilia, que es una enfermedad hereditaria que cursa con un

 déficit congénito de factores de la coagulación (F VIII en el caso de la hemofilia V, y factor IX

 en el caso de la B) (respuesta 2 incorrecta). La 4 se elimina por técnica MIR ("solo puede 

tratarse de un error", no sé Rick...). Aunque no sepamos nada de los factores antihemofílicos, 

la 3 tiene que sonar falsa... ¿qué tipo de personas serían los hematólogos que llevan hemofilias 

si no les pautasen siempre esos factores máficos y tan duraderos?. La respuesta correcta es la 1.

 Efectivamente es de síntesis hepática y el paciente se ha curado (claro, que no podemos 

ponernos a trasplantar hígados a los pacientes hemofílicos como si fuera un proceso sencillo 

e inocuo). 

Conclusión: aunque podría parecer una pregunta difícil de primeras, se saca por descarte.

 Respuesta correcta: 1

149. Varón de 65 años que consulta por astenia progresiva y sensación de 

hormigueo en manos y pies. En la exploración física presenta tez amarillenta y 

disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional en zonas distales. En el 

hemograma se observa VCM 120 fl con anisocitosis. Lo más probable es que 

padezca:

1. Mielopatía cervicoartrósica.

2. Mielitis necrosante subaguda.

3. Mielosis funicular.

4. Mielopatía crónica de la esclerosis múltiple.

A ver, el enunciado de la pregunta es fácil, solo que intentan liaros con todas las respuestas

 que empiezan por "M" a ver si cuela. Un hombre con alteraciones neurológicas y un volumen 

alto. (La anisocitosis es que las células tienen diferente tamaño, pero es un dato que no os tiene

 que confundir y que no es para nada específico de esto). Con esto, tenemos que pensar que

 es un déficit de B12. Se trataría de una degeneración combinada subaguda o mielosis funicular. 

Al estar la pregunta en el bloque de hemato, no debería confundir con ninguna otra. 

Respuesta correcta: 3

  150. Varón de 41 años ingresado en la UCI por neumonía grave que precisa 

intubación y administración de catecolaminas. A la exploración se observa 

sangrado alrededor de los lugares de venopunción. Sus resultados de laboratorio 

son: 15.500 leucocitos; Hb 10,4 g/dL; Hcto 32 %; 52.000 plaquetas; LDH 820 U 

(normal 110-210); recuento de reticulocitos 4 %. ¿Cuál de los siguientes resultados 

NO es de esperar en este paciente?: 

1. Fibrinógeno bajo. 

2. Concentración elevada de antitrombina y proteína C. 

3. Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada alargados. 

4. Presencia de productos de degradación de la fibrina (dímero D).   

Estamos ante un paciente séptico que parece que ha hecho una CID (coagulación intravascular

 diseminada) y por eso está sangrando. 

Todas las respuestas son correctas menos la 2. Pregunta sencilla, pero de algo que todos los

 médicos tenemos que saber reconocer. 

Respuesta correcta: 2

 200. Varón de 59 años, sin antecedentes personales, que consulta por astenia y 

disnea de esfuerzo de varios meses de evolución. En su historia clínica previa se 

observa que no acude a consulta desde hace más de diez años. En la exploración

 física se detecta palidez conjuntival, siendo el resto normal. El electrocardiograma

 es normal y en el hemograma destaca: Hb 10,6 g/dL, Hcto 31 %, VCM 75 fl, ancho

 de distribución eritrocitaria 22 %. ¿Cuál de los siguientes sería el paso inicial

 apropiado?: 

1. Tacto rectal y programar colonoscopia. 

2. Espirometría y programar broncoscopia. 

3. Medir haptoglobina y realizar test de Coombs. 

4. Medir vitamina B12 y programar biopsia de médula ósea. 

Esta pregunta es el día a día de las anemias. Hay palabras y datos básicos que nos tienen que 

ayudar a sacarla si nos pilla cuando estamos terminando el examen: astenia, palidez conjuntival,

 anemia microcítica... Dentro de las causas principales de anemia microcítica están las

 talasemias y las ferropénicas. No parece que este 

justo vaya a ser el caso de una talasemia (está sintomático, así que parece que la instauración

 de la anemia es más bien aguda). Si fuera una mujer en edad fértil, pensaríamos en un sangrado

 de origen ginecológico. Fuera de edad fértil (menopausia) o varones, tenemos que pensar en

 sangrado de origen digestivo. El resto van por otro lado. La 3 es para que pensemos en una

 hemolítica (nos hablarían de ictericia), el déficit de B12 ya sabemos que va con macrocitosis

 y la 2 asume que la astenia es de origen respiratorio por motivos que desconozco. 

Pregunta fácil si se razona mientras se lee y bonita.

Respuesta correcta: 1

Mis impresiones generales del examen por la parte de hematología: 9 preguntas. Más o menos 

en la media. Quitando la (desafortunada) pregunta de las CAR-T, el resto de eritropatología o de

 coagulación. Sorprende que no haya ninguna de neoplasias hematológicas o trasplante. Pero,

 por otra parte, creo que el MIR debería ir enfocado a futuros especialistas en "lo que sea"  y 

creo que este tipo de preguntas son más transversales y  no solo los hematólogos  deberían 

controlarlas (salvo la del CAR-T...) 

  

 

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