Preguntas Hematología - MIR 2018

Como en los últimos 3 años, he participado en el proyecto MIR 2.0 en el que un grupo de voluntarios respondemos a las preguntas formuladas en el MIR como parte de la herramienta de apoyo para los que se han presentado, los futuros opositores y los curiosos, simplemente.

Este año el Ministerio no nos lo ha puesto fácil... jaja porque (afortunadamente para los opositores), la plantilla con las respuestas correctas solamente ha tardado ¡3 días! Así que a duras penas conseguí sacar unos minutos para enviar mis respuestas comentadas antes de que saliera la plantilla...

Con respecto a Hematología: si no me he equivocado contando... han salido 10 preguntas (similar a lo habitual de los últimos MIRes) y en general las puedo clasificar como asequibles.

Aunque no me ha dado tiempo a publicarlas aquí con anterioridad... he de decir que ¡hemos acertado todas! Una de ellas aparece como anulada por el Ministerio.

A  aquellos que quieran probar a hacer las preguntas con anterioridad, le invito a abrir

ESTE ENLACE


Y ahora... procedo a copiar aquí las preguntas y respuestas como en los años anteriores (en este caso incluyo mis comentarios sobre la pregunta y los de un compañero) La opción correcta la doy tras las comentarios, para no fastidiar pensar la pregunta... jaja =) )  (Recordar que la numeración de las preguntas corresponde a la versión 0 del examen)

Pregunta 10 (vinculada a imagen)  
Una mujer de 40 años acude al servicio de urgencias por síndrome anémico. En la exploración física se observa palidez mucocutánea con tinte ictérico en conjuntivas. En los análisis de sangre periférica destacan los siguientes datos: leucocitos 7380/μL, hemoglobina 7,6 g/dL, VCM 97 fl, plaquetas 78.000/μL, LDH 1092 U/L, bilirrubina total 3,4 mg/dL y bilirrubina indirecta 2,9 mg/dL. Ante los hallazgos del frotis de sangre periférica, indique el diagnóstico de sospecha correcto: 
1. Anemia hemolítica autoinmune
2. Mielofibrosis
3. Anemia hemolítica microangiopática
4. Anemia drepanocítica


Marrow (yo): Primero intentamos resolver la pregunta sin la imagen. Tenemos una anemia hemolítica con todos sus datos (su LDH, su bilirrubina indirecta con su buena ictericia... (por si no nos sabemos los niveles de bilirrubina... jaja). Y además tenemos una trombopenia leve. Ya tenemos la opción 1 y la opción 2. Nos vamos al frotis a ver si nos aclara algo... Nada. Nos confirma lo que ya imaginábamos... ¡¡hay esquistos!! Pero tenemos el dato de la trombopenia, por lo que nos decantamos por la opción 3 MAT (puede ser una PTT, un SHU, MAT secundarias...) . La verdad es que habría estado más guay que pusieran otros datos: función renal..., manifestaciones clínicas. En definitiva, podría haber sido más bonita. Una vez más, la imagen solo sirve para meter miedo en el cuerpo, porque se puede responder sin mirarla  

Yébenes; Estamos ante el caso de una anemia hemolítica, debido a la presencia de LDH elevada y bilirrubina indirecta (ictericia), por lo cual la opción 2 y 4 son falsas. Y dentro de las hemolíticas se trata de una microangiopática debido a los datos de trombopenia, por lo el consumo en los microtrombos y la presencia de esquistocitos que se observan en el frotis de sangre. Hubiera quedado algo más claro si nos hubieran aportado datos como el coombs directo o función renal. 

Opción correcta: 3

Pregunta 11 (vinculada a imagen) 
Hombre de 68 años que consulta por astenia. Refiere dolores óseos como única sintomatología acompañante. Su función renal era normal 6 meses antes. 
Se realiza analítica general que muestra: creatinina 2,0 mg/dl, urea 86 mg/dL, proteínas plasmáticas 90 g/L, VSG 120 mm/h, ratio albumina/creatinina urinaria 4 (normal), ratio proteína/creatinina urinaria 80 (N<22). Se adjunta la imagen del sedimento de orina y de la tira reactiva de orina. 
¿Qué sospecha que pueda tener el paciente y qué prueba haría en primer lugar?

1 Una amiloidosis y haría una biopsia de grasa subcutánea.
2 Un mieloma multiple y pediría un proteinograma y proteína de Bence Jones en orina.
3. Una enfermedad glomerular y solicitaría una biopsia renal urgente. 
4. Una necrosis tubular aguda y solicitaría una ecografía renal


Marrow (yo): La imagen sobra. Te lo dan todo... ¡hasta la edad! Me habría parecido más interesante que hubieran puesto la imagen de un proteinograma o de una inmunofijación. La pregunte es escueta, pero habría que pedirle como primero primerito un proteinograma en suero y orina de 24 horas con inmunofijación. Para completar el estudio: un aspirado de médula ósea y una serie ósea o un Tc de baja intensidad o... ¡un PET/TC! No sé si se atreverán más adelante con respuestas tan "modernas". Pero el PET/TC en el Mieloma, sobre todo para gente joven que se puede trasplantar (y con 68 en principio sería candidato a trasplante) es un estudio más a considerar. 
Creo que no debería haber duda con ninguna de las opciones. Se os tienen que ir los ojos al mieloma. (Por cierto... recordad que la amiloidosis sí que debuta con mucha frecuencia con proteinuria en rango nefrótico pero no es muy frecuente que debute en forma de fracaso renal agudo) 

Yébenes: Pregunta en la cual no hace falta mirar la imagen, en el enunciado se dan todos los datos y es claramente un paciente afecto de mieloma múltiple sintomático (astenia, dolores óseos, insuficiencia renal aguda, elevación de proteínas plasmáticas) y como dice la opción 2 pues entre otras pruebas pues esta bien solicitar el proteinograma y las proteínas en orina.

Opción correcta: 2



Pregunta 106:
Mujer de 40 años que consulta por anemia. En la analítica destaca Hb 10,5 g/dL, ferropenia, macrocitosis e hipergrastrinemia. Tiene antecedentes artropatía lúpica y enfermedad de Graves Basedow. Está en tratamiento con prednisona 15 mg/d, colchicina 0,5 mg cada 12 horas y metimazol 10mg/d. ¿Cuál considera la causa más probable de la anemia?
1. Pérdidas hemáticas en relación con el tratamiento esteroideo
2. Hipoplasia medular 2º a colchicina
3. Hemólisis secundaria a la toma de metimazol
4. Gastritis tipo A


Marrow (yo): pffff qué enrevesado el enunciado ¡para al final no llegar a nada!. Fijémonos en lo que ya se ha dicho. Macrocitosis + anemia + hipergastrinemia. No os lieéis mucho. Hemólisis no tiene (porque no nos lo dice) y tampoco se está desangrando. Y la hipoplasia afecta a más series (que ni las menta....). 

Yébenes: Pregunta en la cual nos intenta despistar aportando más datos de la historia clínica que siempre esta bien saber en el día a día pero en esta pregunta nos hace perder tiempo. Se trata de una anemia leve macrocítica en la cual se observa déficit de hierro y seguramente de factores madurativos por la macrocitosis y otro dato clave la hipergastinemia que nos dicen que se trata de una gastritis. La colchicina en el caso que produjera la hipoplasia medular se afectaría las tres series y aquí no tenemos datos de leucocitos ni de plaquetas; no se trata tampoco de una anemia hemolítica, no hay datos de hemólisis (LDH, bilirrubina indirecta…)


Opción correcta: 4



Pregunta 107: 
Una mujer de 32 años de edad consulta porque desea quedar embarazada y refiere antecedentes de episodio de embolia de pulmón 7 años antes mientras estaba tomando anticonceptivos orales. Se realizó tratamiento con acenocumarol durante 6 meses. El estudio de trombofilia fue negativo. Se aconseja realizar profilaxis de trombosis venosa en el caso de que quede embarazada. Señale la respuesta correcta:
1. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y hasta 6 semanas posparto.
2. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con aspirina durante todo el embarazo.
3. Debe aconsejarse realizar profilaxis con acenocumarol durante todo el embarazo.
4. Dado que el estudio de trombofilia fue negativo solo se precisa realizar profilaxis de trombosis venosa con medias compresivas para miembros inferiores. 



Marrow (yo): El enunciado te da la respuesta. Dice que hay que hacer profilaxis antitrombótica (y estoy de acuerdo con eso). No te pone en el dilema de si hay que hacerlo o no. SOLO hay dos respuestas que hablen de profilaxis antitrombótica, y son las que hablan de anticoagulantes: opción 1 heparina y opción 3 acenocumarol. Acenocumarol en embarzo... ¡NO!. Igual que no antidiabéticos orales. Teratógeno. (Pensad así siempre que a las gestantes se les pincha...) Solo nos queda una opción: la 1. 


Yébenes: Nos encontramos ante una mujer con factor de riesgo de sufrir un episodio de enfermedad tromboembólica durante el embarazo debido al antecedente anterior (TEP ante la toma de anticonceptivos orales) Por lo cual si hay que hacer profilaxis como dice el enunciado, antes y después del parto y esto sólo lo recoge la opción 1. Entre las opciones que se nos plantea la 4 no es válida, acenocumarol nunca hay que darlo en el embarazo es teratógeno, y la opción correcta es la 1 ya que se debe hace la profilaxis con heparina de bajo peso molecular y como bien indica hasta 6 semanas después del parto. 


Opción correcta: 1


Pregunta 108: 
Respecto al tratamiento anticoagulante indique la repuesta FALSA:
1. Dabigatrán- Inhibidor directo de la trombina
2. Plasugrel-Inhibidor de agregación y activación plaquetaria
3. Edoxabán-Inhibidor directo
4. Idarucizumab- Inhibidor de la activación del plasminógeno


Marrow (yo): ¡¡Hurra!! Los nuevos anticoagulantes ya no son tan nuevos... y esta me parece una pregunta muy novedosa. Igual me equivoco y las academias se han adelantado y os han hablado de idarucizumab (antídoto del dabigatrán), pero si hubiera caído en mi MIR (que por entonces estaba en esayos clínicos... y ¡no hace tanto!) no habría sabido lo que es. De todos modos... ¡no tiene excusa! Por descarte se saca, porque el resto de las opciones, son todas correctas y eso sí que hay que saberlo  
(Edito: el Ministerio ha anulado la pregunta... no sé por qué... ) 

Yébenes: Pregunta muy actual sobre los antídotos de los nuevos anticoagulantes orales. La opción 4 es la falsa ya que se trata del antídoto del dabigatrán el cuál es un anticuerpo monoclonal que actúa uniéndose fuertemente con la molécula del dabigatrán e impide que el dabigatrán se una a la trombina. Es mayor la afinidad del dabigatran con idarucizumab que con la trombina. El resto de opciones son correctas.


Opción correcta: 4  (EL MINISTERIO HA ANULADO ESTA PREGUNTA) 


Pregunta 109: 
Hombre de 35 años con leucemia mieloide aguda sometido a alotrasplante de progenitores hematopoyéticos con acondicionamiento mieloablativo. Se encuentra en tratamiento con tacrolimus en rango terapeútico y profilaxis con aciclovir y un azol. Estando ambulatorio y sin complicaciones previas, acude al hospital en el día +24 postrasplante con eritema cutáneo generalizado que afecta con mayor intensidad a palmas y plantas, cara cuello, tronco, flancos y cara interna de los muslos. Es de reciente aparición (24-48 horas) y se acompaña de anorexia, naúseas, diarrea acuosa y dolor abdominal. ¿ Cuál es la actitud terapeútica más adecuada?
1 Suspender lo antes posible el tratamiento inmunosupresor con tacrolimus
2. Iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas.
3. Iniciar infusión de linfocitos del donante.
4 Iniciar tratamiento con fotoaféresis extracorpórea.


Marrow (yo): Una pregunta muy bonita. Ponen un caso clínico de un paciente recientemente trasplantado que acude por un cuadro de EICH agudo (intestinal y cutáneo). La primera línea de tratamiento son los corticoides a dosis altas. La respuesta 1 no tiene lugar. Sería lo que haríamos si sospechásemos una recaída temprana en la que bajaríamos rápidamente el tratamiento inmunosupresor con la idea de aprovecharnos de un efecto injerto contra leucemia y provocando una EICH. Justo lo contrario a lo que buscamos. La opción 3 se usa también en casos de recaída temprana de la enfermedad. La opción 4 tenéis que saber que es un tratamiento muy usado para la EICH pero no como primera línea. 

Yébenes: Lo primero que tenemos que identificar cual es el diagnóstico, es un paciente que ha recibido un trasplante alogénico y se encuentra en el día +24, presentando una clínica severa de enfermedad injerto contra huésped (EICH) agudo (ocurre antes de los 3 meses), afectando a piel e intestino (alto y bajo). La opción 3 es falsa la infusión de linfocitos es para evitar la recaída de la enfermedad hematológica de base y agravaría aun más el cuadro. La opción 4 si es una posibilidad de tratamiento para el EICH pero no es la primera opción, en 2º o 3ª línea según el centro hospitalario. La opción 1 es falsa no hay que suspender el inmunosupresor ya que su función es prevenir el EICH y se encuentra en rango terapeútico como bien dice el enunciado. Asi que lo correcto es la 2 iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas que es el tratamiento de primera línea en la enfermedad de injerto contra huésped aguda. 

Opción correcta: 2



Pregunta 110: 
Mujer de 64 años, con antecedente de túnel carpiano bilateral. Presenta en los últimos meses un cuadro de astenia y disnea progresiva, hasta hacerse de pequeños esfuerzos. En la analítica destaca un pro-BNP de 2500 pg/mL, así como la existencia de un componente monoclonal (inmunofijación positiva para cadenas lambda) en suero de 0,4 g/dL. Los niveles de cadenas ligeras libres kappa y lambda son 1,2 y 67,8 mg/dL, respectivamente. Se realiza una punción esternal observándose una plasmocitosis medular del 6%. Ausencia de lesiones líticas en TC de esqueleto entero. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y la prueba diagnóstica inicial para su confirmación?
1. Macroglobulinemia de Waldenström-Analísis molecular del gen MYD88
2. Mieloma múltiple sintomático-PET/TC
3. Amiloidosis AL- Aspirado/biopsia de grasa abdominal
4. Síndrome de POEMS- Determinación de VEGF


Marrow (yo): La presentación de las enfermedades sistémicas en el MIR va a ser siempre de una manera típica. Que pueda cumplir bien de criterios. Túnel carpiano (neuropatía periférica... presente en un 20% de las amiloidosis), Nt-proBNP elevado ( indicador de insuficiencia cardiaca, que además tiene clínica. Sería útil tener también unas troponinas), componente monoclonal que además es cadenas ligeras (y encima ¡¡lambda!! que es lo más frecuente en la amiloidosis. Plasmocitosis <10% en médula ósea, que es lo que caracteriza a la amiloidosis. Y termina diciendo que no hay lesiones líticas (por si acaso te quedaba la duda de que pudiera ser un mieloma, te dicen eso para que ya no lo pienses de ninguna manera)
Opción 1: componente IgM (no os van a dar un Waldestrom sin IgM. Interesante que pongan el MYD88). Opción 2: ya hemos quedado que no. PERO... destacaría lo que comentaba en la pregunta de imágenes... ¡¡PET/TC!! No creo que vayan a caer en el futuro preguntas que te hagan elegir entre hacer un TC de baja intensidad (como el que hacen en el enunciado) una serie ósea (el clásico) y un PET/TC. Más que nada porque aún está todo en discusión. Pero está guay que lo vayan metiendo por ahí. jaja Opción 4: POEMS. Con esta no habréis tenido dudas de que no es. 


Yébenes: Se trata de un caso clínico de una paciente con una enfermedad sistémica producida por una patología de la célula plasmática, según lo que se comenta en el enunciado el diagnóstico que deberíamos pensar es la amiloidosis, debido a la clínica y datos de laboratorio que nos indican insuficiencia cardiaca muy característico de esta patología y la elevación de las cadenas ligeras. Para pensar en un Waldeström deberían darnos datos del componente M, no se trata de un mieloma sintomático ya que presenta menos de un 10% de células plasmáticas y no hay datos de hipercalcemia, insuficiencia renal, lesiones líticas…. y el síndrome de POEMS es muy característica la polineuropatía y aquí solo hace referencia al túnel carpiano, no hay datos de alteraciones endocrinas al menos no hacen referencia a ellas.. La más correcta es la opción 3. 

Opción correcta: 3



Pregunta 111: 
Mujer de 17 años que presenta desde la primera menstruación reglas muy abundantes. Refiere epistaxis frecuentes. Hematimetría: Hb 10,5 g/dL, VCM 77fL, leucocitos 7200/μL con formula normal, plaquetas 182.000/μL. Tiempo de protrombina 12” (12”), TTPa 34” (30”), fibrinógeno 340 mg/dL. Agregación plaquetaria con ADP, colágeno y epinefrina: ausencia de respuesta. Aglutina con ristocetina. En citometría se observa ausencia de Gp IIb-IIIa. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Tromboastenia de Glanzmann
2. Enfermedad de von Willebrand
3. Trombocitopenoa inmune primaria
4. Síndrome de Bernard-Soulier


Marrow (yo): No me gusta que expresen las alteraciones por tiempos en vez de por ratios. Pero bueno, la pregunta es como es. Eso es sabérselo y descartar la 2 y la 3 (en la que ni siquiera hay trombopenia...) Así que si no te lo sabes... contestas a boleo entre la 1 y la 4 y un 50% de posibilidades... jaja. La tromboaestenia de Glanzmann: déficit del GP IIb-IIIa. Sd Bernard-Soulier GPIb-IX. 
Pregunta fea para mi gusto... jaja

Yébenes: Pregunta puramente teórica, se trata de una Tromboastenia de Glanzmann, debido a la ausencia que presenta de Gp IIb-IIIa. Sd de Benard-Soulier el déficit es de GP1b/V/IX. No hay trombopenia por lo que la opción 3 es falsa. 


Opción correcta: 1


Pregunta 112: 
Una joven de 23 años es referida por su obstetra para estudio de trombocitopenia. Sus plaquetas en la primera evaluación prenatal fueron de 42.000/μL. Esta emabarazada de 16 semanas y no refiere manifestaciones hemorrágicas. La exploración física es normal. Hemograma: leucocitos 8500/ μL, Hb 12 g/dL, plaquetas 51000/μL. La revisión del fortis sanguíneo revela plaquetas en acúmulos. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

1. Trombocitopenia inmune primaria
2. Trombocitopenia del embarazo
3. Seudotrombocitopenia por EDTA
4. Púrpura trombótica trombocitopénica.


Marrow (yo): Un clásico: trombopenia en un hemograma sin nada más... le haces un frotis para descartar que no haya agregados (súuuuper frecuente) y ZAS... agregados. Pues nada: pseudotrombopenia. Los tubos que usamos habitualmente para los hemogramas, contienen EDTA como anticoagulante. Esta aglutinación es mediada por autoanticuerpos que reconocen antígenos de las plaquetas modificados por el EDTA. Las plaquetas se pegan y la máquina cuenta menos de las que hay. Y se puede dar en personas sin ninguna patología. ¿Qué recomendamos? Que si quieres conocer un número real de plaquetas se pidan en un tubo que contenga citrato como anticoagulante (el tubo en el que se pide la coagulación). Y listo. Adiós trombopenia . No hay que liarse con nada más en la pregunta. 

Yébenes: Pregunta muy interesante respecto a las trombopenias y que es muy frecuente ver en el día a día de la práctica clínica y destaca la importancia de comprobarlas en el frotis sanguíneo sobre todo cuando el paciente se encuentra asintomático. El dato clave es la presencia de acúmulos de plaquetas en el frotis, esto bien puede ocurrir por mala extracción de la muestra sanguínea o porque existe un porcentaje de personas que presentan anticuerpos IgG antiplaqueta EDTA (es el anticogualante habitual del tubo del hemograma) dependientes y estos anticuerpos inducen la aglutinación in vitro de los trombocitos, dando como resultado los acúmulos de plaquetas que observamos en el frotis. Para solucionar esta alteración y si es preciso conocer el número exacto de plaquetas del paciente se debe realizar el hemograma en tubos que contengan otros anticoagulantes como el citrato o heparina. 



Opción correcta: 3

Pregunta 113: 
Con respecto al trasplante de progenitores hematopoyéticos señale la afirmación FALSA:

1. En pacientes que carecen de un donante familiar o no emparentado HLA-idéntico se puede emplear la sangre de cordón umbilical como fuente alternativa. 
2. En pacientes que carecen de un donante familiar o no emparentado HLA-idéntico se puede emplear células progenitoras de un donante haploidéntico
3. En el trasplante autólogo las células se encuentran criopreservadas y han de descongelarse previo a su administración.
4. El efecto injerto contra leucemia es mayor en el trasplante autólogo que en el alogénico.


Marrow (yo): Pregunta fácil en la que me gusta que hace un repaso de las funentes de progenitores hemmatopoyéticos empleadas para trasplante. Nombrando incluso el trasplante haplodéntico (no me extrañaría que en futuros exámenes del MIR fuesen cayendo más cosas del trasplante haploidéntico) La opción correcta es la 4. En el trasplante autólogo se podría decir que no existe efecto injerto contra leucemia.



Yébenes: Todas las opciones son verdaderas excepto la 4, el efecto injerto contra leucemia se produce en el alogénico.

Opción correcta: 4



Si os habéis quedado con ganas de más... os invito a visitar ESTE ENLACE en el que encontraréis las preguntas divididas por especialidades a modo de test que podéis responder online y ver si acertáis (al responder salen nuestras explicaciones) 

Agradecer a todo el equipo que participa en MIR 2.0. Desde aquellos que hicieron fotos al examen nada más salir, como a todos los que han dedicado su tiempo a clasificar las preguntas y responderlas. También gracias a la academia AMIR, gracias a la cual pudimos tener la versión 0 del cuadernillo y las imágenes en tiempo récord. 
Y sobre todo el agradecimiento a Víctor, como promotor de la idea y que sigue teniendo el ánimo cada año de montar todo el tinglao para que podamos seguir ofreciendo todo esto y "divirtiéndonos" con el MIR.