miércoles, 1 de febrero de 2017

Preguntas Hematología - MIR 2017

Un año más, participo en el Proyecto MIR 2.0  (parece que lleve media vida haciéndolo... y solo es el segundo año. Pero sí que llevo muchos años beneficiándome del mismo y estoy encantada de participar ahora como resi)

Escribiré una entrada cuando estén todas las preguntas publicadas.

De momento, publico las respuestas de Hematología (puede que haya algunas que las academias hayan puesto en otras categorías)

En líneas generales: fáciles.
Como hice el año pasado, dejo un poco de separación entre la respuesta correcta y el resto de respuestas para que quien quiera, pueda pensarlas.
Hay un comentario por pregunta.


Edito esta entrada... porque la publico siendo ya 1 de febrero... madrugada. Mi MIR fue un 31 de enero de hace dos años. Y de pronto ya no lo siento tan cercano. De ponto me veo a mi yo del pasado como una chica nerviosa, joven, llena de expectativas, ilusiones y desilusiones... Con el peso de la incertidumbre. Con la alegría de finalizar una etapa. Una etapa bonita. Volvería a algunos momentos... pero no esas interminables épocas de exámenes ni a tiempo de "escritorio".
Ahora los libros son los pacientes o el microscopio... Y sí... leo cosas, y subrayo... Pero hace tiempo que no uso post-it. Y mi mesa, que trasladé en la mudanza... sigue ahí. Fría y sola... como un adorno en la "habitación de invitados". Como el recuerdo de otras épocas...
Me entra un poquito de nostalgia. Pero como me pasó cuando la selectividad... No. No volvería a atrás... Puffff que cuesta mucho!!! jaja =)

Disfrutad de cada momento. Saboread cada segundo!!

Y después de una poca de filosofía... Aquí van las preguntas



Pregunta vinculada a la imagen n°16
Mujer de 54 años de raza negra que presenta astenia, somnolencia, parestesias, trastorno de la marcha, y pérdida de fuerza y de sensibilidad en ambas extremidades inferiores. Los análisis mostraron Hb 10,4 g/dL, VCM 107 1L, plaquetas 110.000/mm3, leucocitos 5.000/mm3, neutrófilos 1.900/mm3, linfocitos 2.500/mm3, monocitos 300/mm3, eosinófilos 300/mm3, reticulocitos 1,0 % (normal: 0,5-2), reticulocitos totales 5.400/mm3, haptoglobina 0 g/L (normal 0,3-2 g/L), LDH 1.114 U/L, AST (GOT) 50 U/L,ALT (GPT) 30 U/L, GGT 16 U/L, fosfatasa alcalina 90 U/L, bilirrubina total 1,03 mg/dL. Test de Coombs negativo. El frotis de sangre periférica se muestra en la imagen.
Valorado el cuadro clínico y analítico, ¿cuál es el tratamiento que se debe administrar a esta paciente?

1. Recambio plasmático.
2. Corticoides orales
3.     Vitamina B12 parenteral.
4. Ácido fólico y esplenectomía.


Anemia macrocítica, con signos de hemólisis (LDH, haptoglobina), Coombs negativo... 
Clínicamente: astenia y síntomas neurológicos. 
En el frotis: anisopoiquilocitosis eritrocitaria con discreta macrocitosis y neutrófilos hipersegmentados.
Con la respuesta 1 quiere hacernos pensar que es una PTT... pero esas plaquetas, no cuadran para nada y en el frotis veríamos esquistos...
Con la 2... pues no sé... supongo que quieren que piensen en una PTI. No cuadra nada. 
Respuesta 3: es la que yo daría como correcta. Aunque no hay valores ni de fólico ni de B12, tanto la clínica como las características del frotis, concuerdan.
Respuesta correcta: 3





Pregunta vinculada a la imagen n°17
Nos es remitido desde Atención Primaria un paciente joven de 22 años de edad para estudio. Es originario de Jamaica y lleva cinco meses viviendo en España. El motivo de consulta al médico de familia fue una sensación de cansancio. Como antecedentes explica unos dolores de varios años de evolución en diversas articulaciones, de intensidad moderada, sin signos inflamatorios, que no habían sido estudiados en su país. La exploración clínica muestra palidez de mucosas y una lesión ulcerada dolorosa en la pierna, de tres años de evolución, por la que no había consultado. No recordaba ningún traumatismo local.
La analítica muestra una Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/uL, Hto 22,8 %, leucocitos 13.540/uL, con 51% de neutrófdos y 36% de linfocitos, plaquetas 286.000/uL, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa 0,4 mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318 U/L (v.n. < 190 U/L). Un estudio básico de la coagulación se encuentra dentro de los rangos normales. La radiograífa de tórax es normal, así como un Eco-Doppler de extremidades inferiores.
¿Qué tipo de anemia sospecharía Ud. antes de iniciar los correspondientes estudios confirmatorios?

1. Anemia por células falciformes.
2. Anemia hemolítica autoinmune.
3. Anemia por enfermedad crónica.
4. Anemia por déficit de hierro


Pregunta en la que sobra la imagen. La pista de la procedencia, los signos de hemólisis y la clínica, cuadran con una anemia depranocítica. Lo chulo habría sido poner un frotis de esta pregunta...
Respuesta correcta: 1



Existe un polimorfismo genético de la enzima tiopurina metiltranferasa que se asocia a un elevado riesgo de toxicidad hematológica grave cuando se administra uno de siguientes fármacos a los individuos homocigotos. ¿Cuál es el fármaco?

1. Warfarina.
2. Azatioprina.
3. Isoniazida.
4. Succinilcolina.



Pregunta directa. O se sabe... o no se sabe... Difícil.
Respuesta correcta: 2



Además de la hemorragia, un efecto adverso grave de la heparina es:
1. Hipopotasemia.
2. Alcalosis metabólica.
3. Diarrea.
4. Trombocitopenia.


Pregunta fácil. La trombopenia inducida por heparina es un efecto adverso muy conocido (y relativamente frecuente) de la heparina, reversible con la retirada de la misma. Se puede producir por efecto directo o bien por efecto inmunológico.
Además, con las heparinas no fraccionadas se puede producir hipoaldosteronismo asociado a HIPERpotasemia (respuesta 1 incorrecta) y ACIDOSIS metabólica (respuesta 2 incorrecta). Pero no hace falta saber esto para responder a la pregunta. 
Respuesta correcta: 4


¿Indica cuál de las siguientes afirmaciones en referencia al factor V de Leiden es cierta?

1. Se trata de la resistencia del factor V a la acción de la proteína S.
2. Es un trastorno adquirido que se asocia a la presencia de anticuerpos anticardiolipina.
3. Su presencia ocasiona una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial.
4. Junto con la mutación de la protrombina constituye la predisposición trombótica de base genética más frecuente en nuestro medio.


Pregunta de trombofilias que se puede resolver sin necesidad de saberse todo al deedillo. Comento igualmente: 
1 Incorrecta: se trata de proteína C activada (no S)
2 Incorrecta: hace referencia al síndrome antifosfolipídico.
3 Incorrecta
4 Correcta: no hay mucho que explicar 
Respuesta correcta: 4



Paciente de 73 años de edad, anticoagulado con acenocumarol por fibrilación auricular. Acude a Urgencias por cefalea de rápida instauración de una hora de evolución, observándose en neuroimagen, hemorragia hemisférica cerebral intraparenquimatosa de 1 cm de diámetro. En la analítica se observa un INR de 4. ¿Cuál es el tratamiento más correcto de los indicados?

1. Suspensión de acenocumarol.
2. Administración de vitamina K (vía oral) y suspensión de acenocumarol.
3. Administración de vitamina K vía endovenosa con plasma fresco congelado y suspensión de acenocumarol
4. Administración de vitamina K vía endovenosa, concentrado de complejo protrombínico o factor VII activado recombinante (rFVIIa) y suspensión de acenocumarol.


Igual lo del rFVIIa es un poco exagerado... pero me da la impresión de que quieren que sepan lo del concetrado de complejo protrombínico. Con la respuesta 3, podría haber dudas
Respuesta correcta: 4

Edito: Aunque el Ministerio dio inicialmente la 4 como respuesta correcta, esta pregunta ha sido finalmente anulada tras el periodo de impugnaciones. Ha sido una de las dos preguntas anuladas en la totalidad del examen (poquitas!!). He de pensar que se trata de la posible doble respuesta correcta con la opción 3. 


¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el control de la enfermedad a largo plazo?

1. Leucemia mieloblástica aguda.
2. Leucemia mieloide crónica.
3. Leucemia prolinfocítica crónica.
4. Leucemia linfocítica crónica.


Pregunta muy fácil y muy repetida en el MIR... A menos que haya gente que no haya estudiado nada de Hemato para el MIR, no creo que haya muchos fallos, sinceramente. 
En esto, habría que indicar que están igualmente indicados en primera línea el Dasatinib y el Nilotinib. Y que hay otros inhibidores de tirosín quinasa indicados (como segunda línea). Hago este comentario, porque igual el Dasatinib y Nilotinib lo preguntan en el futuro.
Respuesta correcta: 2


¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte del International Prognostic Scoring System - IPSS- para los síndromes mielodisplásicos?

1. El porcentaje de blastos en la médula ósea.
2. El cariotipo.
3. La dependencia tranfusional de concentrados de hematíes.
4. El recuento de plaquetas en la sangre periférica.


Upssss pregunta sorpresa (creo). Ahora habrá que saber algo de los índices pronósticos de los SMD... No me parece una pregunta fácil, porque hay más de un índice pronóstico en mielodisplasia y me parece igual algo demasiado específico para el MIR, pero bueno, siempre tiene que haber una pregunta difícil (para compensar la del imatinib y la LMC... jaja) 
El IPSS incluye como parámetros: % de blastos en médula ósea, cariotipo y número de citopenias (por lo que el recuento de plaquetas, es importante) El IPSS- R usa los mismos parámetros, pero desglosa las citopenias (y ya no es solo que existan o no... sino la "profundidad" de las mismas y también establece más niveles en los cariotipos, pero no incluye nada más. 
El WPSS, incluye el diagnóstico de SMD según la OMS, el cariotipo y... el REQUERIMIENTO TRANSFUSIONAL... 
Aunque los opositores no conozcan los índices pronósticos, debido a que la citopenia más característica de los SMD es la anemia y que muchos de los pacientes presentan requerimiento transfusional... puede que haya sido motivo de fallo
Respuesta correcta: 3


¿Cuál de estas complicaciones NO es propia de la leucemia linfática crónica?
1. Trombosis venosas
2. Hipogammaglobulinemia.
3. Segundas neoplasias.
4. Anemia hemolítica autoinmune.


Respuesta por descarte: 
2. Hipogammaglobulinemia: correcto. Y bastante frecuente. Capaz de producir infecciones muy graves
3. Segundas neoplasias: sí. No es lo más frecuente, pero sí posible
4. Anemia hemolítica autoinmune: pues sí. Bastante característico
Respuesta correcta: 1


Mujer afrocaribeña de 47 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por fiebre, astenia, malestar general, visión borrosa y disestesias en hemicuerpo izquierdo. La exploración física es normal. En la analítica destaca anemia (Hb 9 g/dL), trombopenia grave (plaquetas 16.000/pL), y elevación marcada de LDH. Respecto a este caso la respuesta correcta es:

1. La primera sospecha es una anemia hemolítica autoinmune y la prueba más importante para el diagnóstico será un Coombs directo.
2. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se debe realizar un frotis de sangre periférica.
3. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se deben determinar unos niveles de ADAMTS 13 y hasta que no se tenga un resultado concluyente no se debería empezar tratamiento.
4. La primera sospecha es una púrpura trombocitopénica autoinmune con sangrado cerebral y anemización secundaria. Se deben determinar anticuerpos antiplaquetarios para orientar el tratamiento.


Nos cuenta que hay una trombopenia y que hay una anemia (parece que hemolítica, con la elevación de la LDH). Encima hay síntomas neurológicos. La primera sospecha y lo primero a descartar por su gravedad es una PTT. 
Y sí... podemos determinar los nieveles de ADAMTS-13... si queremos ver a ver si se nos muere la paciente... (creo que es fácil descartar la opción 3, por la segunda parte...) 
Opción correcta 2: provoca una anemia hemolítica no inmune. En un frotis veríamos esquistos y se instauraría inmediatamente tratamiento (plasmaféresis) a ser posible en una UCI. 
La 1 es incorrecta... no nos da el Coombs, pero ¿por qué la trombopenia? La 4 es incorrecta... Una PTI, vale, ¿anemización por sangrado? Pssss, bueno... pero no se explica la LDH
Respuesta correcta: 2



Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diagnosticado de linfoma no-Hodgkin, siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti CD20 (Rituximab). Alcanzó remisión completa pero tras finalizar el tratamiento presenta infecciones respiratorias de duración prolongada y dos ingresos por neumonía. Señale el estudio complementario menos útil para reconocer y tratar una posible inmunodeífciencia secundaria:

1. Concentración de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) en sangre periférica.
2. Actividad bactericida de los fagocitos.
3. Recuento de poblaciones linfocitarias T y B circulantes.
4. Titulación de anticuerpos específicos antineumococo pre y post vacunación.



Pregunta no demasiado útil de cara al MIR. No me parece fácil si se intenta pensar, pero por descarte, creo que se puede sacar.
Respuesta correcta: 2


Hombre de 72 años de edad que refiere clínica de dolor lumbar y astenia en las últimas semanas. En la analítica se objetiva Hb de 10 g/dL, VCM 82 fL, VSG 110 mm/h, creatinina de 2,5 mg/dL y proteinuria de cadenas ligeras Kappa de 4,5 g en orina de 24 h. En el aspirado medular se observó una infiltración del 45% de células plasmáticas indiferenciadas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación con el tratamiento recomendado en este paciente?


1. El tratamiento dependerá del resultado del estudio citogenético.
2. Tras la terapia inicial de inducción, la edad del paciente es adecuada para realizar posteriormente un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como terapia de intensificación.
3. El tratamiento más apropiado de inducción debe incluir un esquema de tres fármacos por ejemplo bortezomib junto con melfalán y prednisona.
4. El tratamiento de primera línea en este paciente ha de ser necesariamente lenalidomida oral debido a la edad y a la insuficiencia renal.


Lo primero es ver si un paciente con diagnóstico de MM es o no candidato a trasplante. Clásicamente en el MIR,  el límite son los 70 años (aunque la realidad pueda ser un poco diferente) En base a esto, descartamos la 2. 
La opción 4... pues sí. La lenalidomida podría ser una oción pero ¿necesariamente? no...
La opción 1, va a ser que no...
Opción 3: correcta. 
Respuesta correcta: 3



Ante un paciente con fiebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es considerada la más rentable?

1. Cultivo de esputo espontáneo.
2. Fondo de ojo.
3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina.
4. Detección de antígeno circulante y TC de tórax.


Pregunta con una respuesta bastante lógica... Creo que no hay mucho que decir. Habitualmente habrá afectación pulmonar. Cuando no es del todo concluyente, si las condiciones del paciente lo permiten, se puede hacer un lavado broncoalveolar
Respuesta correcta: 4



Pregunta dentro de las de reserva:

Señale cuál de los siguientes anticuerpos monoclonales ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

1. Rituximab
2. Alentuzumab
3. Eculizumab
4. Ocrelizumab


Respuesta fácil. Si al final cuenta en las de la reserva, supongo que la habrá acertado mucha gente.
Respuesta correcta: 3





3 comentarios:

  1. ¡Muchas gracias! Yo también seguía cada año el proyecto MIR 2.0, este año con muchísima más expectación, claro.

    Te quería preguntar una cosa. Yo la del rFVIIa la he fallado con la 3. Por lo que veo, desde AMIR también da esa como válida y, así en frío, pienso que efectivamente es muy probable que den esa como válida para que conozcamos que eso existe. ¿Te parece que se puede intentar impugnar? Gracias otra vez.

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    Respuestas
    1. Muchas de nadas! Espero que haya ido bien el MIR.
      Con esa pregunta dudé mucho al contestarla. De hecho, incialmente creía que era la tercera... y después me decanté por la cuarta opción.
      Sí que me parece que se puede intentar impugnar, la verdad. Aunque lo suyo sería encontrar bibliografía que apoye eso.
      De todos modos, aunque está bien impugnar, lo cierto es que luego anulan lo que quieren.... a veces hay preguntas claramente anulables, con toda la bibliografía perfecta... que no anulan.
      Misterios del MIR.

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  2. Muchas gracias, muy útil :)

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