domingo, 13 de mayo de 2018

¡De obras!

Bueno... estoy intentando darle un cambio al blog... lo digo por si veis cosas raras...

La verdad es que no sé por qué me ha dado por hacerlo justo cuando menos tiempo dispongo... jaja así que es posible que lo deje de momento aparcado tal cual está hasta dentro de un mes =)

ENHORABUENA a todos los nuevos MIRes... y especialmente a ese sector que lo habéis compartido de una manera más estrecha conmigo.

Disfrutad de estos días que os quedan de vacaciones, y tomaos el comienzo con calma...

jueves, 8 de marzo de 2018

Tan solo dos palabras - Conversando con pacientes

Llevo una semana en la que he soltado 3 veces el mismo discurso. El mismo desgraciado discurso.

Han sido tantas veces que ya no me pongo nerviosa.

 Hombre o mujer. Abuelo reciente a punto de jubilarse o la niña de la casa...
He visto su hemograma y sus blastos antes de haberle visto la cara.
Antes de saber si es gordo o si es alto o si llevará el pelo suelto o recogido.

Saludo. Me presento. Y les cuento por qué yo... precisamente YO, residente de hematología, estoy ahí.
Ellos han venido solo porque tenían fiebre o solo porque se encontraban algo más cansados o solo porque les habían salido unos moratones.... o peor aún... porque les han llamado del laboratorio porque tienen que repetirse la analítica. Ese mismo día.

La explicación inicial es muy breve... luego intento sonsacar algo de información. Buscar síntomas si no los hay, explorar... Ganar tiempo... preparar el terreno.
La mayoría de las veces intento averiguar en sus miradas o en sus palabras "si se huelen algo". Casi nunca se lo imaginan.

Cojo aire (da igual que sean 3 veces en una semana y muchas veces más en 3 años... da igual que ya no me ponga nerviosa... pero siempre cojo aire)

Francisco o Carmen o Laura o Pablo...
"No tenemos buenas noticias" Pausa de un segundo. Tiempo suficiente para que dejen de preocuparse por si van a llegar a tiempo al cumpleaños que tenían esa tarde y solamente me miren.
"Hemos visto unas células en la sangre que nos han llamado la atención y  que no es normal que estén ahí" Pausa de otro segundo para dejar que traguen saliva.
"Susana,  lo que pensamos que tiene se llama leucemia aguda"

Doy dos segundos.

No sé lo que es estar en el otro lado, pero me fijo en sus caras. En las del paciente y en las de los familiares.

Y sigo hablando. Y les hablo de un mes de ingreso al menos,... y de tratamiento y de bajadas de defensas y de transfusiones... Les hablo de que se le colocará un catéter central, de analíticas diarias, de aspirados de médula... Les hablo de  conocer el nombre y el apellido de la enfermedad.Les hablo del régimen de visitas, de aislamiento, de muchas cosas más.

Pero ellos ya no me escuchan. Lo cuento solo para mí. Sé que se lo tendremos que repetir unas cuantas veces más. No pasa nada.

Analizo sus caras. Sus gestos

La nuera de Vicente se apoya poco a poco en la pared. Hace medio minuto que no escucha nada. Se le enturbian los ojos. Le invito a que se siente o que salga del box si necesita despejarse.
Vicente no dice nada.  El cumpleaños ya no importa. Ni el viaje tan planeado que tenía para dentro de un mes por sus bodas de plata.

Si hay un diagnóstico absolutamente demoledor en Hematología, es este.


Hago un intento de romper el bucle. "A día de hoy tenemos tratamientos eficaces para curar su enfermedad y para eso está aquí y para eso estamos aquí" Que no todo sea un túnel oscuro...  Que al menos, esa noche horrible Paula se abrace a esas palabras mientras ordena en su cabeza qué les dirán a sus hijos de 4 y 8 años.


No sé lo que es estar al otro lado. Pero nunca me dejará de impactar la cantidad de planes y de esquemas que rompen tan solo dos palabras: leucemia aguda.


Rompo un poco con la dinámica de las entradas postMIR porque ¡menuda semanita que llevamos!

Mañana hace 5 años desde la última vez que hablé con Mònika.  Amiga mía.
Gracias por enseñarme a vivir.

martes, 6 de marzo de 2018

¿Cómo hago una lista de hospitales? - Consejos post-MIR VI


Hoy os traigo una pregunta realizada en el Blog... que es cómo hacer una lista de hospitales.
Os recuerdo brevemente otras entradas similares, por si os pueden resultar de utilidad.

1. ¿Y si repito el MIR?
2. No tengo NI IDEA de qué especialidad hacer
3. ¿Y si no me da para mi primera opción?
4. ¿Qué tengo que tener en cuenta a la hora de elegir una especialidad?
5. ¿Qué tengo que preguntar en los hospitales?


6. ¿Cómo hago una lista de hospitales?

El otro día, Nuria en un comentario (intentaré ir respondiendo a todos poco a poco...) preguntaba si tenía alguna entrada sobre cómo hacer una lista de hospitales.

Pablo respondía a esa pregunta con su experiencia.

Voy a contar lo que yo hice primero (por si a alguien le sirve) y lo que os diría hoy (que no difiere de la respuesta que dio Pablo) 

Lo que yo hice...

IMPORTANTE: LO PRIMERO ES RECOGER LA INFORMACIÓN DE LOS HOSPITALES (ver consejo post-MIR V) 

* Documento de texto y escribir (es bueno escribirlo, porque significa que te has parado a pensarlo) Lo titulé "Proyecto LISTA" (así de dramático...) 

1. Orden de prioridad de especialidades (creo que es una locura hacer una lista de hospitales si tienes más de dos especialidades como opciones reales) 

2. IMPRESCINDIBLES para la residencia
 (Esto es muy personal: yo consideré como imprescindible: que se libraran las guardias y que se permitieran los rotatorios externos) 
  Tened en cuenta que para alguien el "imprescindible" puede ser perfectamente que la especialdiad esté en una ciudad en concreto.. y me parece totalmente respetable. 

3. Imprescindibles para la especialidad
 (Aquí entra en juego todo lo que os hayan metido en la cabeza que es absolutamente indispensable para vuestra especialidad. Yo aquí tenía puesto "trasplante alogénico" **Para los que quieran hacer hematología, os aviso que a día de hoy, no lo tendría como imprescindible.  Lo pongo como ejemplo) También podrían entrar en juego vuestras preferencias y prioridades. Quiero decir... si por ejemplo quieres hacer Medicina Digestiva y lo que más más más te gustaría en el mundo es formarte es en hepatología... pues evidentemente tendrás que tenerlo en cuenta a la hora de seleccionar un hospital) 

4. Positivo para la residencia y especialidad: Aquí puse un cajón de sastre  de cosas que consideraba positivas para mí, que incluía cosas como
  - El menor número de años de guardias de puertas
  - En el caso de hematología... que el centro llevase linfomas
  - Que la hematología pediátrica la llevase hematología... 
  - Que facilitasen la asistencia a cursos y congresos
  - Implicación en la docencia
  - Etc etc... todo lo que se os pueda ocurrir 

Teniendo en cuenta que... cosas positivas, no significa lo mismo que cosas IMPRESCINDIBLES.


Después de esta organización mental, creé unas tablas, que exactamente eran así: 


Llenaba los recuadros de "pros y contras" en función de lo que consideraba como cosas imprescindibles, aspectos positivos y aspectos negativos. 

En "organización general de la residencia" escribía los sitios por los que se rotaba y la duración de las rotaciones ( Consejo de hoy: "Esto es lo de menos.. en serio... generalmente da igual si algo está puesto antes en un sitio que en otro... siempre os va a parecer que es demasiado pronto para asimilar la información... jajaja". En serio.. no baséis vuestra elección en la organización de los rotatorios (otra cosa es en el contenido de los mismos...) ) 

En el apartado "guardias" ponía el tiempo que se hacía de guardias de puertas, cuándo se empezaban a hacer guardias de especialidad y el número de guardias al mes que se hacían más o menos.

Por último... en "impresión subjetiva" intentaba plasmar las sensaciones que había tenido al visitar un determinado hospital o a hablar con los residentes. 


En su día... me volví súper loca, y pregunté en cuarentamil sitios. Así que, necesitaba que la información fuera homogénea y estuviera resumida así. De esa manera podía hacer que me plantease sitios que inicialmente no me parecían una opción... o al contrario, que dejase atrás sitios que inicialmente me parecían buenas opciones. 


Con tooooda esta información, hice mi lista (que considero que fue... excesivamente racional. Me faltó establecer un sistema de puntuaciones y crear una fórmula en excell que me ordenase matemáticamente los hospites) 


De manera, que todo esto os lo dejo por si os sirve de algo u os da paz... (sobre todo si os da paz... jaja) 


A DÍA DE HOY...

PONEDLE UN POQUITO DE CORAZÓOOON
 
Y aquí copio el consejo de Pablo (con su permiso) ya que la elección dependerá de muchos aspectos:

1. Circunstancias personales: yo creo que está bien cambiar de ambiente, pero oye... entiendo totalmente quien no lo considere por familia, pareja, amigos...  Que la ciudad te atraiga o no te atraiga en absoluto...

2. Circunstancias profesionales:
El hombre propone y Dios dispone... 
El resi que os informe es una persona normal y corriente. Vamos... que puede ser simpatiquísimo de la muerte o un cardo borriquero. Y eso influye muchísimo en la impresión que os vayáis a llevar de un sitio. Y algunos dirán "pues fenomenal... porque yo no quiero hacer la residencia con un cardo borriquero"... NI YO... pero es que ese cardo borriquero igual termina la residencia en dos meses y en realidad nunca ibas a coincidir con él... jajaja 
Los adjuntos también son móviles, pero mucho menos. ¿Y? Hasta que no estás dentro... no vas a saber cómo es realmente un servicio. 
(Mi consejo aquí es que obtentgáis información de fuera del hospital... "cuando el río suena... agua lleva". No es del todo fiable... Pero si en 5 hospitales de la provincia os están diciendo que el ambiente en ese 6º hospital tiene fama de ser malísimo o buenísimo... tendréis que darle cierta credibilidad) Es complicado que una persona hable muy mal de su servicio (a menos que esté viviendo una pesadilla o sea increíblemente sincero... ) 

El resumen final es el siguiente:
- Elijáis donde elijáis... cuando pasen los 2 primeros años (a veces 3) de residencia... pensaréis en prácticamente la totalidad de los casos... que seguramente cualquier otro sitio era mejor que el vuestro (y habrá cientos de personas en otros hospitales pensando exactamente lo mismo... jaja) 
- Elijáis donde elijáis, la residencia va a depender en buena parte de vosotros (evidentemente en un sitio donde os allanen el camino, os será más cómodo y probablemente seáis más felices)
- Elijáis donde elijáis, probablemente saldréis mejor formados de lo que pensáis. 


La felicidad no es un sentimiento contrario a una buena formación. 
Aunque hacer la residencia no es estar de vacaciones en Hawái. En la residencia vais a trabajar MUCHO. Pero es importante que ya que trabajas... al menos estés contento... jaja =) 


En conclusión: haced preguntas lo más objetivas posibles. Plantearos qué es lo que queréis y lo que no queréis... y ponedle un poquito de corazón.


domingo, 4 de marzo de 2018

viernes, 23 de febrero de 2018

Hematología y Hemoterapia - Elección de especialidad - Parte I


A raíz de la propuesta abierta, he recibido algunos emails de gente que le gustaría hacer hematología. Gente que lo tiene claro. Gente que lo tiene entre sus primeras opciones.


 Primero que no sé exactamente qué te tiene que gustar para ser hematólogo y qué no te tiene que gustar. Por otra parte, yo soy una persona que me considero bastante "activa" e "inquieta" y descarté algunas especialidades tras pasar algunos días en prácticas porque se me hacían leeeentas (como neurología... que a nivel teórico me había llamado mucho la atención).

No sé si podrías contestarme, porque ahora mismo cualquier información me vale...

¿Qué tendría que preguntar? ¿Qué tendría que tener un hospital para poder hacer la residencia en hematología?

Esto podría ser un correo cualquiera... Pero es parte de un mensaje que yo envié en su día a una recién adjunta de  hematología. Tenía dudas de si era algo en lo que me había empecinado o si realmente me podía gustar. 

Además de responder a mis propias preguntas... iré respondiendo a las que me habías ido realizando. 


La entrada de hoy es una presentación muy básica de lo que es la especialidad, con algunos apuntes personales. 



HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA


Especialidad completísima (sí, sí... lo dicen de todas... pero no. Jaja, esta lo es de verdad. Solo le hace falta una parte de quirófano para tener todo lo que puede tener una especialidad)


Lo primero de todo, es una especialidad muy médica. Pero es una especialidad en la que haces algo de mano con técnicas propias de la especialidad como los aspirados y biopsias de médula ósea y la realización de punciones lumbares con administración de quimioterapia intratecal. No hay mucha técnica más. Alguna paracentesis y cositas así que considero básicas para cualquier médico. 
Son técnicas sencillas, que se hacen generalmente con anestesia local únicamente, no difíciles de aprender y súper utilizadas. 
Cuando algún paciente se ha atrevido a preguntarme que cuántos aspirados habría hecho... (para valorar mi experiencia), echando un cálculo a la baja, les digo que alrededor de 500-600 en menos de dos años. Para que os hagáis a la idea) 

  • Punto positivo para quien le gustan las técnicas, porque no las deja de lado
  • Punto positivo para el que no le gustan, porque son básicamente dos cositas, no es estar en un quirófano la mitad de la semana.
Mi experiencia: yo disfruto mucho con las técnicas y me considero cero quirúrgica... así que sin duda lo veo como... punto positivo.


Secciones principales en Hematología:



Planta de hospitalización: fundamentalmente pacientes con leucemias agudas y tratamientos de linfomas, pacientes con mieloma múltiple... También se ven otras patologías con menos frecuencia: aplasias medulares, PTI, PTT...

  • La planta de hematología... no es una planta cualquiera. Es una planta con habitaciones de aislamiento, con pacientes que están fácilmente ingresados un mes o más. Pacientes en los que no se puede hacer un "saluder" o esperar a que el tratamiento haga su efecto. Son pacientes que llevan muuucho tiempo. Muy complejos. Veréis infecciones que no ven otros servicios. Manejaréis antibioterapia de amplio espectro a diario. Y el control del paciente inmunodeprimido, será el día a día.  Poco a poco les perderéis un poco el miedo, porque todos vuestros pacientes serán así jaja. Pero tened en cuenta que una guardia puede ser la mar de tranquila hasta que comienza la marcha con un paciente inmunodeprimido.
  • Punto positivo: para la gente calmada... generalmente la planta es una "balsa". Muchas veces no dan ninguna guerra. Son pacientes muy complejos, con muuuchas teclas. Pero puedes pensar qué hacer, incluso posponer la decisión al día siguiente en algunas ocasiones. 



    • Punto positivo: para los que les va la adrenalina... es una especialidad en la que no es infrecuente tener que correr...  Saltar de la cama a las 4 de la mañana porque un paciente en la inducción de una leucemia (un clásico)  se choca en media hora... , poner seguriles, oxígeno, vistazo rápido a los antibióticos, dopamina,  llamar la UCI... 
    Es un clásico que en las unidades de medicina intensiva teman al paciente hematológico... y tiendan a echarte en cara que cuando les llega... "están fatal". Verdaderamente les cuesta creer (aunque sea verdad) que unas horas antes ese paciente estaba tan pancho en su habitación. 

    Aquí hago un alto...: Trasplante de progenitores hematopoyéticos. No. No lo tienen todos los hospitales. Y algunos de ellos tienen autólogo, pero no alogénico (de esto hablaré en alguna entrada más adelante) 
    • Sin duda una sección fascinante de la hematología. Cómo resetear el sistema inmune. Los pacientes de trasplante alogénico son muuuuy complicados... Tanto en el momento del trasplante como en los años sucesivos. 



    Consulta:
    • De todo... En muchos hospitales hay consultas monográficas (esto es que están separadas por "temas") Esto es lo ideal para el paciente y generalmente también para vuestra formación. Siempre es bueno que haya adjuntos que se dediquen más a determinadas patologías.
    • Desde cosas sencillitas: anemias, neutropenias, trombopenias a estudio... PTI...., pasando por todas las neoplasias mieloproliferativas, hasta linfomas (que mayoritariamente veréis en consultas), seguimiento de pacientes con leucemias... 
    • La hemostasia y trombosis suele ser algo un poquito aparte de todo lo nombrado anteriormente. Son temas que trataréis tanto en pacientes en consulta, como en seguimiento de pacientes hospitalizados en otros servicios. Un campo enooooorme de la hematología. 



    Banco de sangre: esa sección taaaan desconocida, pero que le da el segundo nombre a la espcialidad: "Hemoterapia"

    • El mundo de la medicina transfusional... Quizás una de las partes de la especialidad en la que más se interacciona con otros servicios y de la que dependen tantísimas cosas del hospital, que os sentiréis hasta importantes alguna vez
    • Laboratorio de inmunohematología. Descubriréis la cantidad de grupos sanguíneos que hay, con sus decenas de alo y auto anticuerpos. Las pruebas cruzadas, el test de Coombs, 
    • Las  aféresis: el empleo de máquinas medio futuristas para la extracción de progenitores hematopoyéticos para trasplante (autólogo o alogénico). Las fotoaféresis, los recambios plasmáticos... 
    Quizás una de las secciones más desconocidas y apasionantes de la especialidad. (Desconocida para los propios hematólogos que no se dedican a ello ¿eh?. Una de las llamadas más temidas en las guardias, es... la llamada del banco de sangre... jajaja. Si los técnicos y enfermeros dudan de lo que están viendo... échate a temblar... jaja 



    Laboratorio (esto incluye muchas secciones) 
    Quizás una de las cosas que más echa para atrás a la gente de la especialidad. Y supongo que es únicamente por desconociemiento. Yo misma pensaba que era un mal menor por el que tenía que pasar... Y en la actualidad, el diagnóstico es de mis secciones favoritas de la especialidad.
    • Lo dicho...Diagnóstico: veo un hemograma raruno, veo el frotis...Yo pincho la médula, se tiñe, la veo al microscopio, y se hacen una serie de perrerías más ( citometría de flujo, citogenética (cariotipo, FISH...) biología molecular... (PCR...) En serio. Dicho así, normal que a cualquiera le pudiera echar para atrás... pero... ¡¡mola tanto!! Mola tanto poder dar un diagnóstico... Además que los hematólogos en esto somos súper rápidos... No son pocas las veces que en una mañana diagnosticas a un paciente que ha entrado por urgencias ese mismo día... y que al día siguiente ya le estás poniendo tratamiento.
    • Punto positivo: la emoción del "qué será"... y saber que esa emoción intensa, la vas a resolver tú... y lo principal... lo vas a resolver en HORAS... No es tener al paciente en barbecho 1 mes para ver lo que tiene.... No no... es pinchar una médula y dar una primera impresión diagnóstica en nada de tiempo... (sí sí... la biología molecular tarda unos días... pero lo otro noooooo!!! jajaja) 
    • Punto positivo: en el laboratorio hay mucho trabajo, pero también permite tener un ambiente un poquito más distendido. Se puede hablar con los compañeros, tienes al adjunto encima para pedirle opinión y sirve de desahogo del mundo "paciente".
    Esta es una de las decenas de fotos que hago al día al microscopio cuando alguna célula me mola un poco más jaja

    De verdad... a mí me encantan los pacientes (sobre todo los de hemato....) pero hay un momento en el que satura. Satura porque tienes la presión encima de pacientes y familiares. El laboratorio, como residente, me ha resultado una vía de escape a todo ese estrés. Un amor por el conocimiento... Y una integración fabulosa entre la parte clínica y biológica. Al fin y al cabo, pincho las médulas de pacientes de los que conozco media vida suya... informo médulas de pacientes a los que conozco por nombre y apellidos... No es un abandono del mundo paciente. Es una parte fundamental de la Hematología y EXCLUSIVA entre todas las especialidades médicas. Un enorme privilegio. 




    En definitiva... La hemato... mola. 

    En sucesivas entradas, trataré otros temas como: puntos positivos de la especialidad/puntos negativos, qué preguntar en un hospital (qué hay que tener en cuenta para elegir la especialidad...) 


    A los que tengáis dudas razonables entre algunas especialdiades, os invito a que os acerquéis al hospital que tengáis más cerca y ¡¡no solo preguntéis!! sino que pidáis pasar unos días con ellos, o alguna tarde de guardia... 


    lunes, 19 de febrero de 2018

    Consultorio post-MIR

    ¡¡Hola a todos!!

    Tengo pensado escribir algunas entradas sobre los consejos acerca de la elección de especialidad y la elección de plaza en general... La experiencia como residente te da hace que me sienta con la obligación de intentar corregir en los demás los errores que probablemente yo cometí.

    Quizás el mayor enfoque final lo pueda dar en la elección de la especialidad de Hematología y Hemoterapia. Pero me gustaría ser un poco de ayuda a todos los que ahora os habéis presentado al MIR. A aquellos que os planteáis repetirlo, a aquellos que tenéis que repetirlo casi seguro, a aquellos que tenéis dudas con al especialidad, etc, etc, etc

    No sé si podré ayudaros a todos. Pensaba echar mano de algunos compañeros para ayudar a resolver las cuestiones en las que no pueda ofreceros mucho.

    Dicho esto... se abre el turno de preguntas:
    - Preguntad las dudas que tengáis
    - Preguntad en qué aspectos podríamos intentar ayudaros
    - Dudas concretas, dudas generales... lo que se os ocurra

    Podéis hacerlo a través de comentarios en esta entrada o a través del email que figura en esta misma página (defutbolydemedicina(arroba)gmail.com

    martes, 13 de febrero de 2018

    Preguntas Hematología - MIR 2018

    Como en los últimos 3 años, he participado en el proyecto MIR 2.0 en el que un grupo de voluntarios respondemos a las preguntas formuladas en el MIR como parte de la herramienta de apoyo para los que se han presentado, los futuros opositores y los curiosos, simplemente.

    Este año el Ministerio no nos lo ha puesto fácil... jaja porque (afortunadamente para los opositores), la plantilla con las respuestas correctas solamente ha tardado ¡3 días! Así que a duras penas conseguí sacar unos minutos para enviar mis respuestas comentadas antes de que saliera la plantilla...

    Con respecto a Hematología: si no me he equivocado contando... han salido 10 preguntas (similar a lo habitual de los últimos MIRes) y en general las puedo clasificar como asequibles.

    Aunque no me ha dado tiempo a publicarlas aquí con anterioridad... he de decir que ¡hemos acertado todas! Una de ellas aparece como anulada por el Ministerio.

    A  aquellos que quieran probar a hacer las preguntas con anterioridad, le invito a abrir

    ESTE ENLACE


    Y ahora... procedo a copiar aquí las preguntas y respuestas como en los años anteriores (en este caso incluyo mis comentarios sobre la pregunta y los de un compañero) La opción correcta la doy tras las comentarios, para no fastidiar pensar la pregunta... jaja =) )  (Recordar que la numeración de las preguntas corresponde a la versión 0 del examen)




    Pregunta 10 (vinculada a imagen)  
    Una mujer de 40 años acude al servicio de urgencias por síndrome anémico. En la exploración física se observa palidez mucocutánea con tinte ictérico en conjuntivas. En los análisis de sangre periférica destacan los siguientes datos: leucocitos 7380/μL, hemoglobina 7,6 g/dL, VCM 97 fl, plaquetas 78.000/μL, LDH 1092 U/L, bilirrubina total 3,4 mg/dL y bilirrubina indirecta 2,9 mg/dL. Ante los hallazgos del frotis de sangre periférica, indique el diagnóstico de sospecha correcto: 
    1. Anemia hemolítica autoinmune
    2. Mielofibrosis
    3. Anemia hemolítica microangiopática
    4. Anemia drepanocítica


    Marrow (yo): Primero intentamos resolver la pregunta sin la imagen. Tenemos una anemia hemolítica con todos sus datos (su LDH, su bilirrubina indirecta con su buena ictericia... (por si no nos sabemos los niveles de bilirrubina... jaja). Y además tenemos una trombopenia leve. Ya tenemos la opción 1 y la opción 2. Nos vamos al frotis a ver si nos aclara algo... Nada. Nos confirma lo que ya imaginábamos... ¡¡hay esquistos!! Pero tenemos el dato de la trombopenia, por lo que nos decantamos por la opción 3 MAT (puede ser una PTT, un SHU, MAT secundarias...) . La verdad es que habría estado más guay que pusieran otros datos: función renal..., manifestaciones clínicas. En definitiva, podría haber sido más bonita. Una vez más, la imagen solo sirve para meter miedo en el cuerpo, porque se puede responder sin mirarla ;) 


    Yébenes; Estamos ante el caso de una anemia hemolítica, debido a la presencia de LDH elevada y bilirrubina indirecta (ictericia), por lo cual la opción 2 y 4 son falsas. Y dentro de las hemolíticas se trata de una microangiopática debido a los datos de trombopenia, por lo el consumo en los microtrombos y la presencia de esquistocitos que se observan en el frotis de sangre. Hubiera quedado algo más claro si nos hubieran aportado datos como el coombs directo o función renal. 


    Opción correcta: 3








    Pregunta 11 (vinculada a imagen) 

    Hombre de 68 años que consulta por astenia. Refiere dolores óseos como única sintomatología acompañante. Su función renal era normal 6 meses antes. 
    Se realiza analítica general que muestra: creatinina 2,0 mg/dl, urea 86 mg/dL, proteínas plasmáticas 90 g/L, VSG 120 mm/h, ratio albumina/creatinina urinaria 4 (normal), ratio proteína/creatinina urinaria 80 (N<22). Se adjunta la imagen del sedimento de orina y de la tira reactiva de orina. 
    ¿Qué sospecha que pueda tener el paciente y qué prueba haría en primer lugar?

    1 Una amiloidosis y haría una biopsia de grasa subcutánea.

    2 Un mieloma multiple y pediría un proteinograma y proteína de Bence Jones en orina.
    3. Una enfermedad glomerular y solicitaría una biopsia renal urgente. 
    4. Una necrosis tubular aguda y solicitaría una ecografía renal


    Marrow (yo): La imagen sobra. Te lo dan todo... ¡hasta la edad! Me habría parecido más interesante que hubieran puesto la imagen de un proteinograma o de una inmunofijación. La pregunte es escueta, pero habría que pedirle como primero primerito un proteinograma en suero y orina de 24 horas con inmunofijación. Para completar el estudio: un aspirado de médula ósea y una serie ósea o un Tc de baja intensidad o... ¡un PET/TC! No sé si se atreverán más adelante con respuestas tan "modernas". Pero el PET/TC en el Mieloma, sobre todo para gente joven que se puede trasplantar (y con 68 en principio sería candidato a trasplante) es un estudio más a considerar. 

    Creo que no debería haber duda con ninguna de las opciones. Se os tienen que ir los ojos al mieloma. (Por cierto... recordad que la amiloidosis sí que debuta con mucha frecuencia con proteinuria en rango nefrótico pero no es muy frecuente que debute en forma de fracaso renal agudo) 

    Yébenes: Pregunta en la cual no hace falta mirar la imagen, en el enunciado se dan todos los datos y es claramente un paciente afecto de mieloma múltiple sintomático (astenia, dolores óseos, insuficiencia renal aguda, elevación de proteínas plasmáticas) y como dice la opción 2 pues entre otras pruebas pues esta bien solicitar el proteinograma y las proteínas en orina.


    Opción correcta: 2



    Pregunta 106:

    Mujer de 40 años que consulta por anemia. En la analítica destaca Hb 10,5 g/dL, ferropenia, macrocitosis e hipergrastrinemia. Tiene antecedentes artropatía lúpica y enfermedad de Graves Basedow. Está en tratamiento con prednisona 15 mg/d, colchicina 0,5 mg cada 12 horas y metimazol 10mg/d. ¿Cuál considera la causa más probable de la anemia?
    1. Pérdidas hemáticas en relación con el tratamiento esteroideo
    2. Hipoplasia medular 2º a colchicina
    3. Hemólisis secundaria a la toma de metimazol
    4. Gastritis tipo A


    Marrow (yo): pffff qué enrevesado el enunciado ¡para al final no llegar a nada!. Fijémonos en lo que ya se ha dicho. Macrocitosis + anemia + hipergastrinemia. No os lieéis mucho. Hemólisis no tiene (porque no nos lo dice) y tampoco se está desangrando. Y la hipoplasia afecta a más series (que ni las menta....). 


    Yébenes: Pregunta en la cual nos intenta despistar aportando más datos de la historia clínica que siempre esta bien saber en el día a día pero en esta pregunta nos hace perder tiempo. Se trata de una anemia leve macrocítica en la cual se observa déficit de hierro y seguramente de factores madurativos por la macrocitosis y otro dato clave la hipergastinemia que nos dicen que se trata de una gastritis. La colchicina en el caso que produjera la hipoplasia medular se afectaría las tres series y aquí no tenemos datos de leucocitos ni de plaquetas; no se trata tampoco de una anemia hemolítica, no hay datos de hemólisis (LDH, bilirrubina indirecta…)



    Opción correcta: 4




    Pregunta 107: 

    Una mujer de 32 años de edad consulta porque desea quedar embarazada y refiere antecedentes de episodio de embolia de pulmón 7 años antes mientras estaba tomando anticonceptivos orales. Se realizó tratamiento con acenocumarol durante 6 meses. El estudio de trombofilia fue negativo. Se aconseja realizar profilaxis de trombosis venosa en el caso de que quede embarazada. Señale la respuesta correcta:
    1. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y hasta 6 semanas posparto.
    2. Debe aconsejarse tratamiento profiláctico con aspirina durante todo el embarazo.
    3. Debe aconsejarse realizar profilaxis con acenocumarol durante todo el embarazo.
    4. Dado que el estudio de trombofilia fue negativo solo se precisa realizar profilaxis de trombosis venosa con medias compresivas para miembros inferiores. 



    Marrow (yo): El enunciado te da la respuesta. Dice que hay que hacer profilaxis antitrombótica (y estoy de acuerdo con eso). No te pone en el dilema de si hay que hacerlo o no. SOLO hay dos respuestas que hablen de profilaxis antitrombótica, y son las que hablan de anticoagulantes: opción 1 heparina y opción 3 acenocumarol. Acenocumarol en embarzo... ¡NO!. Igual que no antidiabéticos orales. Teratógeno. (Pensad así siempre que a las gestantes se les pincha...) Solo nos queda una opción: la 1. 



    Yébenes: Nos encontramos ante una mujer con factor de riesgo de sufrir un episodio de enfermedad tromboembólica durante el embarazo debido al antecedente anterior (TEP ante la toma de anticonceptivos orales) Por lo cual si hay que hacer profilaxis como dice el enunciado, antes y después del parto y esto sólo lo recoge la opción 1. Entre las opciones que se nos plantea la 4 no es válida, acenocumarol nunca hay que darlo en el embarazo es teratógeno, y la opción correcta es la 1 ya que se debe hace la profilaxis con heparina de bajo peso molecular y como bien indica hasta 6 semanas después del parto. 



    Opción correcta: 1



    Pregunta 108: 

    Respecto al tratamiento anticoagulante indique la repuesta FALSA:
    1. Dabigatrán- Inhibidor directo de la trombina
    2. Plasugrel-Inhibidor de agregación y activación plaquetaria
    3. Edoxabán-Inhibidor directo
    4. Idarucizumab- Inhibidor de la activación del plasminógeno


    Marrow (yo): ¡¡Hurra!! Los nuevos anticoagulantes ya no son tan nuevos... y esta me parece una pregunta muy novedosa. Igual me equivoco y las academias se han adelantado y os han hablado de idarucizumab (antídoto del dabigatrán), pero si hubiera caído en mi MIR (que por entonces estaba en esayos clínicos... y ¡no hace tanto!) no habría sabido lo que es. De todos modos... ¡no tiene excusa! Por descarte se saca, porque el resto de las opciones, son todas correctas y eso sí que hay que saberlo ;) 

    (Edito: el Ministerio ha anulado la pregunta... no sé por qué... ) 

    Yébenes: Pregunta muy actual sobre los antídotos de los nuevos anticoagulantes orales. La opción 4 es la falsa ya que se trata del antídoto del dabigatrán el cuál es un anticuerpo monoclonal que actúa uniéndose fuertemente con la molécula del dabigatrán e impide que el dabigatrán se una a la trombina. Es mayor la afinidad del dabigatran con idarucizumab que con la trombina. El resto de opciones son correctas.



    Opción correcta: 4  (EL MINISTERIO HA ANULADO ESTA PREGUNTA) 



    Pregunta 109: 

    Hombre de 35 años con leucemia mieloide aguda sometido a alotrasplante de progenitores hematopoyéticos con acondicionamiento mieloablativo. Se encuentra en tratamiento con tacrolimus en rango terapeútico y profilaxis con aciclovir y un azol. Estando ambulatorio y sin complicaciones previas, acude al hospital en el día +24 postrasplante con eritema cutáneo generalizado que afecta con mayor intensidad a palmas y plantas, cara cuello, tronco, flancos y cara interna de los muslos. Es de reciente aparición (24-48 horas) y se acompaña de anorexia, naúseas, diarrea acuosa y dolor abdominal. ¿ Cuál es la actitud terapeútica más adecuada?
    1 Suspender lo antes posible el tratamiento inmunosupresor con tacrolimus
    2. Iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas.
    3. Iniciar infusión de linfocitos del donante.
    4 Iniciar tratamiento con fotoaféresis extracorpórea.


    Marrow (yo): Una pregunta muy bonita. Ponen un caso clínico de un paciente recientemente trasplantado que acude por un cuadro de EICH agudo (intestinal y cutáneo). La primera línea de tratamiento son los corticoides a dosis altas. La respuesta 1 no tiene lugar. Sería lo que haríamos si sospechásemos una recaída temprana en la que bajaríamos rápidamente el tratamiento inmunosupresor con la idea de aprovecharnos de un efecto injerto contra leucemia y provocando una EICH. Justo lo contrario a lo que buscamos. La opción 3 se usa también en casos de recaída temprana de la enfermedad. La opción 4 tenéis que saber que es un tratamiento muy usado para la EICH pero no como primera línea. 


    Yébenes: Lo primero que tenemos que identificar cual es el diagnóstico, es un paciente que ha recibido un trasplante alogénico y se encuentra en el día +24, presentando una clínica severa de enfermedad injerto contra huésped (EICH) agudo (ocurre antes de los 3 meses), afectando a piel e intestino (alto y bajo). La opción 3 es falsa la infusión de linfocitos es para evitar la recaída de la enfermedad hematológica de base y agravaría aun más el cuadro. La opción 4 si es una posibilidad de tratamiento para el EICH pero no es la primera opción, en 2º o 3ª línea según el centro hospitalario. La opción 1 es falsa no hay que suspender el inmunosupresor ya que su función es prevenir el EICH y se encuentra en rango terapeútico como bien dice el enunciado. Asi que lo correcto es la 2 iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas que es el tratamiento de primera línea en la enfermedad de injerto contra huésped aguda. 


    Opción correcta: 2




    Pregunta 110: 

    Mujer de 64 años, con antecedente de túnel carpiano bilateral. Presenta en los últimos meses un cuadro de astenia y disnea progresiva, hasta hacerse de pequeños esfuerzos. En la analítica destaca un pro-BNP de 2500 pg/mL, así como la existencia de un componente monoclonal (inmunofijación positiva para cadenas lambda) en suero de 0,4 g/dL. Los niveles de cadenas ligeras libres kappa y lambda son 1,2 y 67,8 mg/dL, respectivamente. Se realiza una punción esternal observándose una plasmocitosis medular del 6%. Ausencia de lesiones líticas en TC de esqueleto entero. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y la prueba diagnóstica inicial para su confirmación?
    1. Macroglobulinemia de Waldenström-Analísis molecular del gen MYD88
    2. Mieloma múltiple sintomático-PET/TC
    3. Amiloidosis AL- Aspirado/biopsia de grasa abdominal
    4. Síndrome de POEMS- Determinación de VEGF


    Marrow (yo): La presentación de las enfermedades sistémicas en el MIR va a ser siempre de una manera típica. Que pueda cumplir bien de criterios. Túnel carpiano (neuropatía periférica... presente en un 20% de las amiloidosis), Nt-proBNP elevado ( indicador de insuficiencia cardiaca, que además tiene clínica. Sería útil tener también unas troponinas), componente monoclonal que además es cadenas ligeras (y encima ¡¡lambda!! que es lo más frecuente en la amiloidosis. Plasmocitosis <10% en médula ósea, que es lo que caracteriza a la amiloidosis. Y termina diciendo que no hay lesiones líticas (por si acaso te quedaba la duda de que pudiera ser un mieloma, te dicen eso para que ya no lo pienses de ninguna manera)

    Opción 1: componente IgM (no os van a dar un Waldestrom sin IgM. Interesante que pongan el MYD88). Opción 2: ya hemos quedado que no. PERO... destacaría lo que comentaba en la pregunta de imágenes... ¡¡PET/TC!! No creo que vayan a caer en el futuro preguntas que te hagan elegir entre hacer un TC de baja intensidad (como el que hacen en el enunciado) una serie ósea (el clásico) y un PET/TC. Más que nada porque aún está todo en discusión. Pero está guay que lo vayan metiendo por ahí. jaja Opción 4: POEMS. Con esta no habréis tenido dudas de que no es. 


    Yébenes: Se trata de un caso clínico de una paciente con una enfermedad sistémica producida por una patología de la célula plasmática, según lo que se comenta en el enunciado el diagnóstico que deberíamos pensar es la amiloidosis, debido a la clínica y datos de laboratorio que nos indican insuficiencia cardiaca muy característico de esta patología y la elevación de las cadenas ligeras. Para pensar en un Waldeström deberían darnos datos del componente M, no se trata de un mieloma sintomático ya que presenta menos de un 10% de células plasmáticas y no hay datos de hipercalcemia, insuficiencia renal, lesiones líticas…. y el síndrome de POEMS es muy característica la polineuropatía y aquí solo hace referencia al túnel carpiano, no hay datos de alteraciones endocrinas al menos no hacen referencia a ellas.. La más correcta es la opción 3. 


    Opción correcta: 3




    Pregunta 111: 

    Mujer de 17 años que presenta desde la primera menstruación reglas muy abundantes. Refiere epistaxis frecuentes. Hematimetría: Hb 10,5 g/dL, VCM 77fL, leucocitos 7200/μL con formula normal, plaquetas 182.000/μL. Tiempo de protrombina 12” (12”), TTPa 34” (30”), fibrinógeno 340 mg/dL. Agregación plaquetaria con ADP, colágeno y epinefrina: ausencia de respuesta. Aglutina con ristocetina. En citometría se observa ausencia de Gp IIb-IIIa. ¿Cuál es el diagnóstico?

    1. Tromboastenia de Glanzmann

    2. Enfermedad de von Willebrand
    3. Trombocitopenoa inmune primaria
    4. Síndrome de Bernard-Soulier


    Marrow (yo): No me gusta que expresen las alteraciones por tiempos en vez de por ratios. Pero bueno, la pregunta es como es. Eso es sabérselo y descartar la 2 y la 3 (en la que ni siquiera hay trombopenia...) Así que si no te lo sabes... contestas a boleo entre la 1 y la 4 y un 50% de posibilidades... jaja. La tromboaestenia de Glanzmann: déficit del GP IIb-IIIa. Sd Bernard-Soulier GPIb-IX. 

    Pregunta fea para mi gusto... jaja

    Yébenes: Pregunta puramente teórica, se trata de una Tromboastenia de Glanzmann, debido a la ausencia que presenta de Gp IIb-IIIa. Sd de Benard-Soulier el déficit es de GP1b/V/IX. No hay trombopenia por lo que la opción 3 es falsa. 



    Opción correcta: 1



    Pregunta 112: 

    Una joven de 23 años es referida por su obstetra para estudio de trombocitopenia. Sus plaquetas en la primera evaluación prenatal fueron de 42.000/μL. Esta emabarazada de 16 semanas y no refiere manifestaciones hemorrágicas. La exploración física es normal. Hemograma: leucocitos 8500/ μL, Hb 12 g/dL, plaquetas 51000/μL. La revisión del fortis sanguíneo revela plaquetas en acúmulos. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

    1. Trombocitopenia inmune primaria

    2. Trombocitopenia del embarazo
    3. Seudotrombocitopenia por EDTA
    4. Púrpura trombótica trombocitopénica.


    Marrow (yo): Un clásico: trombopenia en un hemograma sin nada más... le haces un frotis para descartar que no haya agregados (súuuuper frecuente) y ZAS... agregados. Pues nada: pseudotrombopenia. Los tubos que usamos habitualmente para los hemogramas, contienen EDTA como anticoagulante. Esta aglutinación es mediada por autoanticuerpos que reconocen antígenos de las plaquetas modificados por el EDTA. Las plaquetas se pegan y la máquina cuenta menos de las que hay. Y se puede dar en personas sin ninguna patología. ¿Qué recomendamos? Que si quieres conocer un número real de plaquetas se pidan en un tubo que contenga citrato como anticoagulante (el tubo en el que se pide la coagulación). Y listo. Adiós trombopenia ;). No hay que liarse con nada más en la pregunta. 


    Yébenes: Pregunta muy interesante respecto a las trombopenias y que es muy frecuente ver en el día a día de la práctica clínica y destaca la importancia de comprobarlas en el frotis sanguíneo sobre todo cuando el paciente se encuentra asintomático. El dato clave es la presencia de acúmulos de plaquetas en el frotis, esto bien puede ocurrir por mala extracción de la muestra sanguínea o porque existe un porcentaje de personas que presentan anticuerpos IgG antiplaqueta EDTA (es el anticogualante habitual del tubo del hemograma) dependientes y estos anticuerpos inducen la aglutinación in vitro de los trombocitos, dando como resultado los acúmulos de plaquetas que observamos en el frotis. Para solucionar esta alteración y si es preciso conocer el número exacto de plaquetas del paciente se debe realizar el hemograma en tubos que contengan otros anticoagulantes como el citrato o heparina. 




    Opción correcta: 3



    Pregunta 113: 

    Con respecto al trasplante de progenitores hematopoyéticos señale la afirmación FALSA:

    1. En pacientes que carecen de un donante familiar o no emparentado HLA-idéntico se puede emplear la sangre de cordón umbilical como fuente alternativa. 

    2. En pacientes que carecen de un donante familiar o no emparentado HLA-idéntico se puede emplear células progenitoras de un donante haploidéntico
    3. En el trasplante autólogo las células se encuentran criopreservadas y han de descongelarse previo a su administración.
    4. El efecto injerto contra leucemia es mayor en el trasplante autólogo que en el alogénico.


    Marrow (yo): Pregunta fácil en la que me gusta que hace un repaso de las funentes de progenitores hemmatopoyéticos empleadas para trasplante. Nombrando incluso el trasplante haplodéntico (no me extrañaría que en futuros exámenes del MIR fuesen cayendo más cosas del trasplante haploidéntico) La opción correcta es la 4. En el trasplante autólogo se podría decir que no existe efecto injerto contra leucemia.




    Yébenes: Todas las opciones son verdaderas excepto la 4, el efecto injerto contra leucemia se produce en el alogénico.

    Opción correcta: 4




    Si os habéis quedado con ganas de más... os invito a visitar ESTE ENLACE en el que encontraréis las preguntas divididas por especialidades a modo de test que podéis responder online y ver si acertáis (al responder salen nuestras explicaciones) 


    Agradecer a todo el equipo que participa en MIR 2.0. Desde aquellos que hicieron fotos al examen nada más salir, como a todos los que han dedicado su tiempo a clasificar las preguntas y responderlas. También gracias a la academia AMIR, gracias a la cual pudimos tener la versión 0 del cuadernillo y las imágenes en tiempo récord. 

    Y sobre todo el agradecimiento a Víctor, como promotor de la idea y que sigue teniendo el ánimo cada año de montar todo el tinglao para que podamos seguir ofreciendo todo esto y "divirtiéndonos" con el MIR. 

    domingo, 11 de febrero de 2018

    Proyecto MIR 2.0 2018

    Aparezco fugazmente por aquí...

    ENHORABUENA a todos los que se han presentado hace unas horas al MIR. Ahora espero que estéis desconectando de la manera en la que hayáis decidido pasar estas horas.
    Afortundamente este año toooodo va a ir mucho más rápido, y no es necesario prolongar la agonía, por lo que dentro de una semana todo estará mucho más claro.

    Me paso para recordaros que nuevamente participo en el proyecto MIR 2.0 que viene a consistir en que los mismos frikis de todos los años (¡¡¡aunque nos hace falta más gente!!! ¡Sobre todo un cirujano general!) nos repartimos las preguntas del MIR para dar nuestra respuesta y justificarla.

    No he podido evitar buscar rápidamente las preguntas que hay de hemato, que en general me han parecido bastante asequibles.

    Agradecer a todos los que ya han participado y están en ello (escaneadores de examen, separadores de preguntas... etc etc) su tiempo.



    Así que... si quieres participar en este genial proyecto, ¡¡Apúntate!!

    ¡De obras!

    Bueno... estoy intentando darle un cambio al blog... lo digo por si veis cosas raras... La verdad es que no sé por qué me ha dado por hace...